Incontinencia Urinaria: Tipos, Evaluación y Soluciones Médicas

Definición

La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) define la incontinencia urinaria (IU) como cualquier pérdida involuntaria de orina. Es un problema prevalente que afecta significativamente la calidad de vida, genera aislamiento social, depresión, infecciones cutáneas y representa una carga económica considerable tanto para el individuo como para el sistema de salud.

Epidemiología

La incontinencia urinaria afecta al 30-40% de las mujeres adultas, con prevalencia que aumenta con la edad. Sin embargo, es una condición severamente infradiagnosticada: menos del 25% de las afectadas consultan a un médico, frecuentemente por vergüenza, estigma o la creencia errónea de que es una consecuencia "normal" del envejecimiento. En hombres, la prevalencia es menor (5-15%) pero aumenta significativamente después de prostatectomía radical.

Tipos de Incontinencia Urinaria

Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)

Es la pérdida involuntaria de orina asociada al esfuerzo físico: tos, risa, estornudo, ejercicio, levantarse o cargar objetos pesados. Es el tipo más frecuente en mujeres jóvenes y de mediana edad.

Fisiopatología:
La IUE resulta de dos mecanismos principales:

1. Hipermovilidad uretral: debilitamiento de los ligamentos puboureterales y la fascia endopélvica que soportan la uretra y el cuello vesical. Al aumentar la presión abdominal, la uretra desciende de su posición retroperitoneal y no puede comprimirse adecuadamente contra la sínfisis del pubis

2. Deficiencia esfintérica intrínseca (DEI): disfunción del propio esfínter uretral, con presión de cierre uretral inadecuada. Generalmente por lesión neuromuscular directa (cirugías previas, radioterapia, denervación). Produce incontinencia con mínimos esfuerzos o incluso en reposo

Incontinencia urinaria de urgencia (IUU)

Es la pérdida involuntaria de orina precedida o acompañada de urgencia miccional — deseo súbito e imperioso de orinar difícil de diferir. Forma parte del síndrome de vejiga hiperactiva (OAB), que incluye urgencia (con o sin incontinencia), frecuencia urinaria (>8 micciones/día) y nocturia.

Fisiopatología:
La IUU se produce por contracciones involuntarias del músculo detrusor durante la fase de llenado vesical (hiperactividad del detrusor). El detrusor se contrae sin la orden voluntaria del cortex frontal, generando urgencia y escape de orina. Los mecanismos incluyen: alteración de la inervación aferente vesical (hipersensibilidad de receptores muscarínicos M3), cambios miogénicos en el detrusor (denervación parcial con aumento de automatismo), y disfunción del control cortical inhibitorio (accidente cerebrovascular, enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple).

Incontinencia urinaria mixta

Combinación de IUE e IUU; presente en el 30-40% de las mujeres incontinentes. El tratamiento se dirige al componente predominante.

Otros tipos

• Incontinencia por rebosamiento: pérdida de orina por vejiga crónicamente distendida que supera la resistencia uretral. Causada por obstrucción (HPB) o hipocontractilidad del detrusor (neuropatía diabética). Se presenta como goteo continuo o pérdidas frecuentes de pequeño volumen
• Incontinencia funcional: el paciente tiene función urinaria normal pero limitaciones físicas (inmovilidad) o cognitivas (demencia) que impiden llegar al baño a tiempo

Factores de Riesgo

En mujeres

• control prenatal y parto vaginal: el parto vaginal causa lesión mecánica y por estiramiento del nervio pudendo, la fascia endopélvica y los músculos elevadores del ano. Los partos instrumentados (fórceps), macrosomía fetal y fase expulsiva prolongada aumentan el riesgo
• menopausia: la deficiencia de estrógenos causa atrofia de la mucosa uretral, reducción del colágeno periuretral y debilitamiento del piso pélvico
• obesidad: el exceso de peso aumenta la presión intraabdominal crónica sobre el piso pélvico; la pérdida de peso del 5-10% reduce significativamente los episodios de IUE
• Cirugía pélvica previa: histerectomía, especialmente si hay denervación inadvertida

En hombres

• Prostatectomía radical: la incontinencia postprostatectomía afecta al 5-20% de los pacientes a largo plazo, por lesión del esfínter uretral externo

Factores generales

• Edad avanzada, neuropatía (diabetes, esclerosis múltiple, Parkinson), estreñimiento crónico, tabaquismo (tos crónica), medicamentos (diuréticos, alfa-bloqueadores)

Evaluación Diagnóstica

Diario miccional (3-7 días)

Registro de hora de cada micción, volumen orinado, episodios de urgencia, episodios de incontinencia, cantidad de pérdida, actividad asociada, ingesta de líquidos. Es la herramienta más informativa para clasificar el tipo de IU.

Pad test (prueba de la toalla)

Cuantifica la pérdida de orina: se pesa una toalla antes y después de un período definido (1 hora con actividades estandarizadas o 24 horas). Pérdida >1 g en 1 hora es positiva.

Examen pélvico

• Evaluación de prolapso de órganos pélvicos (cistocele, rectocele, prolapso uterino)
• Prueba de esfuerzo con tos: visualizar pérdida urinaria con vejiga llena
• Evaluación del tono del piso pélvico (escala Oxford 0-5)
• Test Q-tip: evalúa hipermovilidad uretral (ángulo >30° sugiere hipermovilidad)

Estudio urodinámico

Indicado cuando el diagnóstico clínico es incierto, ante fracaso de tratamiento conservador o antes de cirugía. Incluye:

• Cistometría de llenado: evalúa sensibilidad vesical, capacidad, compliance y presencia de contracciones involuntarias del detrusor
• Perfil de presión uretral: mide la presión de cierre uretral (reducida en DEI)
• Estudio presión-flujo: evalúa obstrucción (en hombres)

Residuo postmiccional

Medición por ultrasonido inmediatamente después de orinar. Residuo >100 mL sugiere vaciamiento incompleto.

Tratamiento de la IUE

Tratamiento conservador (primera línea)

Ejercicios de Kegel / rehabilitación del piso pélvico:

• Consisten en contracciones voluntarias de los músculos del piso pélvico (elevador del ano y coccígeo) para fortalecer el mecanismo de continencia
• Protocolo recomendado: 3 series de 8-12 contracciones sostenidas (6-8 segundos cada una), 3 veces al día, durante al menos 12 semanas
• Eficacia: reducción del 50-70% de los episodios de incontinencia cuando se realizan correctamente y con supervisión de fisioterapeuta especializado
• El biofeedback y la electroestimulación perineal pueden mejorar la adherencia y los resultados

Pesario vaginal: dispositivo de silicona que se inserta en la vagina para soportar la uretra y prevenir su descenso durante el esfuerzo. Útil como alternativa o puente a la cirugía.

Tratamiento quirúrgico

• Cinta mediouretral (TVT/TOT): la cirugía más realizada para IUE. Se coloca una malla de polipropileno debajo de la uretra media que actúa como hamaca durante el esfuerzo. TVT (vía retropúbica) y TOT (vía transobturatriz) tienen tasas de éxito del 80-90%. Procedimiento ambulatorio, anestesia local o regional
• Colposuspensión de Burch: fijación del tejido paravaginal al ligamento de Cooper por vía laparoscópica o abierta. Tasas de curación del 85-90%, más invasiva que cintas
• Agentes de relleno periuretral (ácido hialurónico, silicona): inyección para coaptación uretral en DEI. Eficacia moderada, pueden requerir reinyecciones

Tratamiento de la IUU / Vejiga Hiperactiva

Intervenciones conductuales

• Entrenamiento vesical: aumentar progresivamente los intervalos entre micciones (de 1 a 3-4 horas)
• Técnicas de supresión de urgencia: contracción rápida del piso pélvico al sentir urgencia, distracción mental

Tratamiento farmacológico

Antimuscarínicos: bloquean los receptores muscarínicos M3 del detrusor, reduciendo las contracciones involuntarias

• Oxibutinina (5-15 mg/día): eficaz pero mayor incidencia de sequedad bucal y deterioro cognitivo (especialmente en ancianos por paso de barrera hematoencefálica)
• Tolterodina (4 mg/día LP): menor sequedad bucal
• Solifenacina (5-10 mg/día): selectividad M3 vesical, buena eficacia
• Efectos adversos clase: sequedad bucal, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria. Contraindicados en glaucoma de ángulo cerrado

Mirabegrón (25-50 mg/día): agonista beta-3 adrenérgico que relaja el detrusor durante el llenado sin bloquear receptores muscarínicos. Eficacia comparable a antimuscarínicos sin sequedad bucal ni efectos cognitivos. Monitorizar presión arterial

Tratamiento de tercera línea

• Toxina botulínica tipo A intravesical (100-200 UI de onabotulinumtoxinA): inyección cistoscópica en el detrusor, inhibe la liberación de acetilcolina. Eficacia del 60-70% durante 6-12 meses. Riesgo de retención urinaria (5-10%)
• Neuromodulación sacra (InterStim): implante de electrodo en raíz S3 que modula los reflejos vesicales. Para pacientes refractarios a fármacos. Tasa de éxito del 60-70%

---

Encuentra urólogos cerca de ti