Menopausia: Síntomas, Cambios Hormonales y Manejo Integral

Definición y Fisiología

La menopausia se define como el cese permanente de la menstruación, diagnosticado retrospectivamente tras 12 meses consecutivos de amenorrea en ausencia de otra causa patológica. La edad promedio de presentación es 51 años (rango 45-55 años), con variaciones étnicas y geográficas. En México, la edad promedio se sitúa entre los 47 y 49 años.

Mecanismo fisiopatológico

El evento central es la depleción folicular ovárica. La mujer nace con aproximadamente 1-2 millones de folículos primordiales; para la pubertad quedan 300,000-400,000, y al llegar a la menopausia, menos de 1,000. Esta depleción progresiva resulta en:

1. Disminución de estradiol: De niveles premenopáusicos de 100-300 pg/mL a menos de 20 pg/mL
2. Disminución de inhibina B: Pierde la retroalimentación negativa sobre la FSH hipofisaria
3. Elevación de FSH: Supera los 40 mUI/mL (marcador bioquímico de fallo ovárico)
4. Disminución de progesterona: A niveles prácticamente indetectables
5. Disminución de andrógenos ováricos: Aunque la corteza suprarrenal mantiene cierta producción de androstenediona

Perimenopausia (transición menopáusica)

El periodo de transición, o climaterio, abarca los 4-8 años previos a la menopausia y los 12 meses posteriores. Se caracteriza por irregularidad menstrual progresiva (ciclos acortados, luego alargados, y finalmente amenorrea), fluctuaciones hormonales impredecibles y aparición variable de síntomas. La clasificación STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop) define las etapas precisas de esta transición basándose en criterios menstruales, hormonales y de imagen.

Síntomas Vasomotores

Los bochornos (hot flashes) y la sudoración nocturna son los síntomas más frecuentes y característicos, afectando al 60-80% de las mujeres. Su fisiopatología involucra:

• Disfunción del centro termorregulador hipotalámico: La caída estrogénica estrecha la zona termoneutral (el rango de temperatura corporal tolerado sin activar mecanismos de enfriamiento o calentamiento)
• Papel de las neuronas KNDy: Neuronas del núcleo arcuato que co-expresan kisspeptina, neuroquinina B (NKB) y dinorfina, reguladoras del centro termorregulador. La NKB es un potente inductor de bochornos
• Mediadores: Norepinefrina, serotonina y CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina)

Características clínicas

• Sensación súbita de calor ascendente desde el tronco hacia cuello y cara
• Duración de 1-5 minutos, seguida de sudoración profusa y escalofríos
• Frecuencia variable: desde pocos episodios semanales hasta 20 o más diarios
• Predominio nocturno (sudoración nocturna), alterando significativamente el sueño
• Duración promedio: 7.4 años; hasta 12 años en el 10% de las mujeres

Síndrome Genitourinario de la Menopausia

El hipoestrogenismo produce cambios atróficos progresivos en el tracto urogenital que, a diferencia de los bochornos, no mejoran espontáneamente con el tiempo:

• Atrofia vaginal: Adelgazamiento del epitelio, pérdida de rugosidades, disminución de elasticidad y lubricación
• Sequedad vaginal y dispareunia: Afectan al 40-55% de las mujeres posmenopáusicas
• Síntomas urinarios: Urgencia, frecuencia, disuria, infección urinaria recurrentes (por cambios en el urotelio y el pH vaginal)
• Cambios vulvares: Disminución del grosor de labios menores, fusión de labios, estenosis del introito

Cambios Metabólicos y Cardiovasculares

La deficiencia estrogénica tiene consecuencias sistémicas significativas:

Riesgo cardiovascular

• Pérdida del efecto vasoprotector de los estrógenos (producción de óxido nítrico, perfil lipídico favorable)
• Aumento de LDL-colesterol y triglicéridos, disminución de HDL-colesterol
• Incremento de la resistencia a la insulina y redistribución de grasa corporal hacia patrón androide (visceral)
• El riesgo cardiovascular en mujeres posmenopáusicas iguala al de los hombres en 10-15 años

Osteoporosis

• Los estrógenos son reguladores fundamentales del remodelado óseo: inhiben la osteoclastogénesis mediada por RANKL y promueven la apoptosis de osteoclastos
• La pérdida ósea acelerada ocurre en los primeros 5-7 años postmenopausia (2-3% anual de densidad mineral ósea)
• Riesgo de fracturas por fragilidad: vértebras, cadera, radio distal

Cambios cognitivos y psicológicos

• Mayor incidencia de insomnio, irritabilidad, labilidad emocional y síntomas depresivos
• Quejas cognitivas subjetivas ("niebla mental"), especialmente en memoria verbal y función ejecutiva
• El papel directo de la deficiencia estrogénica versus el efecto indirecto de la privación de sueño está en investigación activa

Evaluación Diagnóstica

El diagnóstico de menopausia es fundamentalmente clínico (12 meses de amenorrea en mujer de edad compatible). Las pruebas complementarias se reservan para situaciones específicas:

• Perfil hormonal (FSH, estradiol): Indicado en menopausia prematura (<40 años), menopausia quirúrgica o cuando el cuadro clínico es atípico
• Densitometría ósea (DXA): Indicada en todas las mujeres a los 65 años, o antes si existen factores de riesgo (menopausia precoz, bajo peso, tabaquismo, uso de corticoides, fracturas previas)
• Perfil lipídico y glucemia: Evaluación del riesgo cardiovascular
• Ultrasonido transvaginal: Para evaluación endometrial ante sangrado posmenopáusico (obligatorio descartar patología endometrial)

Terapia Hormonal (TH)

Indicaciones actuales

La TH sigue siendo el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores y el síndrome genitourinario de la menopausia. Las indicaciones aprobadas incluyen:

1. Síntomas vasomotores moderados a severos
2. Prevención de osteoporosis en mujeres con riesgo elevado
3. Menopausia prematura (hasta la edad de menopausia natural)

Ventana de oportunidad

El concepto de "ventana de oportunidad" es fundamental: la TH es segura y confiere beneficio cardiovascular cuando se inicia antes de los 60 años o dentro de los 10 años posteriores a la menopausia. Iniciarla después de esta ventana puede incrementar el riesgo cardiovascular. Este concepto surgió del reanálisis del estudio WHI (Women's Health Initiative) y ha sido validado por múltiples estudios observacionales y aleatorizados.

Esquemas

• Con útero: Estrógenos + progestágeno (para protección endometrial). Ejemplos: estradiol 1 mg + progesterona micronizada 100-200 mg, o estradiol transdérmico + DIU con levonorgestrel
• Sin útero: Estrógenos solos (estradiol oral o transdérmico)
• Vía transdérmica: Preferida en mujeres con riesgo tromboembólico, hipertensión, hipertrigliceridemia u obesidad (evita el primer paso hepático)

Contraindicaciones absolutas

• cáncer de mama actual o antecedente
• Enfermedad tromboembólica activa
• Enfermedad hepática activa
• Sangrado genital no diagnosticado
• Cardiopatía isquémica o evento cerebrovascular reciente

Alternativas No Hormonales

Para mujeres con contraindicación o rechazo a la TH:

• Fezolinetant: Antagonista del receptor NK3 (neuroquinina B). Primer tratamiento no hormonal aprobado específicamente para bochornos. Reduce frecuencia y severidad en 50-60%
• ISRS/IRSN: Paroxetina (7.5 mg, único aprobado por FDA para bochornos), venlafaxina, desvenlafaxina. Reducen bochornos en 40-65%
• Gabapentina/pregabalina: Útiles especialmente para sudoración nocturna e insomnio asociado
• Clonidina: Agonista alfa-2 adrenérgico. Eficacia modesta (reducción del 20-40%)
• Fitoestrógenos: Isoflavonas de soya. Evidencia inconsistente; efecto modesto en algunos estudios, posible efecto placebo significativo

Estilo de Vida

Las modificaciones del estilo de vida son complementarias al tratamiento farmacológico:

• Ejercicio regular (mínimo 150 min/semana): Mejora síntomas vasomotores, previene osteoporosis, reduce riesgo cardiovascular
• Mantener peso saludable (la obesidad empeora los bochornos)
• Evitar desencadenantes (alcohol, cafeína, alimentos picantes, ambientes calurosos)
• Calcio (1,000-1,200 mg/día) y vitamina D (800-1,000 UI/día)
• Terapia cognitivo-conductual e hipnosis clínica (evidencia creciente para manejo de bochornos)

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