Migraña Crónica: Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento Preventivo

Definición y criterios diagnósticos

Según la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3) de la International Headache Society, la migraña crónica se define como cefalea presente durante 15 o más días al mes durante más de 3 meses consecutivos, de los cuales al menos 8 días cumplen criterios de migraña (con o sin aura) o responden a tratamiento específico con triptanes o ergotamínicos.

Esta distinción es fundamental porque la migraña crónica no es simplemente "migraña frecuente": representa una entidad fisiopatológica distinta con sensibilización central establecida, mayor carga de discapacidad y requerimientos terapéuticos específicos.

Epidemiología

La migraña crónica afecta al 1.5-3 % de la población general, con predominio femenino (3:1). En México, se estima que más de 2 millones de personas la padecen. Genera una carga socioeconómica enorme: los pacientes pierden en promedio 4-6 días laborales al mes y presentan tasas elevadas de comorbilidades psiquiátricas.

Fisiopatología

El sistema trigeminovascular

La migraña es una enfermedad neurovascular con sustrato genético. El generador primario se localiza en el tronco encefálico (núcleos del rafe dorsal, locus coeruleus) y el hipotálamo (explica los pródromos: bostezos, antojos, irritabilidad).

La activación del sistema trigeminovascular —las neuronas del ganglio trigeminal que inervan las meninges y los vasos cerebrales— libera neuropéptidos vasoactivos:

• CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina): el mediador central. Produce vasodilatación meníngea, degranulación de mastocitos, extravasación plasmática e inflamación neurogénica estéril. Sus niveles se elevan durante los ataques y se normalizan con el alivio.
• Sustancia P y PACAP (péptido activador de la adenilato ciclasa pituitaria): contribuyen a la cascada inflamatoria.

Depresión cortical propagada (CSD)

Onda de despolarización neuronal que avanza lentamente (3-5 mm/min) por la corteza cerebral, seguida de una supresión prolongada de la actividad eléctrica. Es el correlato electrofisiológico del aura migrañosa (visual, sensitiva o del lenguaje) y puede activar aferentes trigeminales meníngeos aun en migrañas sin aura clínica.

Sensibilización central

En la migraña crónica, la estimulación repetida de las neuronas trigeminales de segundo orden en el núcleo caudal del trigémino produce cambios neuroplásticos: disminución del umbral de activación, ampliación de los campos receptivos y respuesta exagerada a estímulos normalmente inocuos (alodinia cutánea). Este fenómeno perpetúa el dolor y dificulta el tratamiento.

Factores de cronificación

La transformación de migraña episódica a crónica no es inevitable; factores modificables la precipitan:

• Uso excesivo de analgésicos: el consumo de analgésicos simples ≥15 días/mes o triptanes/opioides/combinados ≥10 días/mes durante >3 meses genera cefalea por uso excesivo de medicamentos (MOH), que se superpone y perpetúa la cronicidad.
• obesidad: el tejido adiposo produce mediadores proinflamatorios (IL-6, TNF-α, adipoquinas) que sensibilizan el sistema trigeminovascular.
• Depresión y ansiedad: la comorbilidad psiquiátrica es bidireccional; comparten vías serotoninérgicas y noradrenérgicas.
• Apnea obstructiva del sueño / roncopatía: la hipoxia intermitente y la fragmentación del sueño son desencadenantes potentes.
• Estrés crónico, cafeína excesiva, trastornos del sueño.

Diagnóstico

Historia clínica detallada

• Diario de cefalea: registro prospectivo de frecuencia, intensidad (EVA 0-10), duración, características (pulsátil, unilateral, fotofobia, fonofobia, náusea), uso de medicamentos y factores desencadenantes. Es la herramienta diagnóstica más valiosa.
• Identificar banderas rojas que sugieran cefalea secundaria: cefalea en trueno, papiledema, fiebre, déficit neurológico, inicio >50 años, empeoramiento progresivo.

Neuroimagen

La resonancia magnética cerebral no es rutinaria en migraña típica, pero se indica ante banderas rojas, aura atípica, cambio en el patrón o falta de respuesta al tratamiento. Descarta trombosis venosa cerebral, malformaciones vasculares, tumores y lesiones de fosa posterior.

Tratamiento agudo

El manejo del ataque individual debe ser rápido y adecuado para evitar la cronificación:

• AINEs: ibuprofeno 600-800 mg, naproxeno 500-550 mg, ácido acetilsalicílico 1000 mg. Eficaces en ataques leve-moderados.
• Triptanes: sumatriptán (oral 50-100 mg, subcutáneo 6 mg, nasal), rizatriptán 10 mg, eletriptán 40 mg, zolmitriptán. Agonistas selectivos 5-HT1B/1D que inhiben la liberación de CGRP y producen vasoconstricción meníngea. Contraindicados en enfermedad coronaria y cerebrovascular.
• Gepantes (antagonistas del receptor CGRP orales): ubrogepant, rimegepant. Sin efecto vasoconstrictor; aptos para pacientes con riesgo cardiovascular. Sin riesgo de MOH.
• Ditanes (agonistas 5-HT1F): lasmiditan. No vasoconstrictores. Pueden causar somnolencia y mareo; no conducir 8 horas después.
• Antieméticos: metoclopramida, domperidona. Mejoran la absorción gástrica, retardada durante el ataque migrañoso (gastroparesia ictal).

Tratamiento preventivo

Indicado cuando la frecuencia es ≥4 días/mes, los ataques son prolongados/incapacitantes o hay uso excesivo de agudos.

Preventivos orales clásicos

• Topiramato (50-200 mg/día): antiepiléptico con eficacia demostrada. Efectos adversos: parestesias, pérdida de peso, deterioro cognitivo, cálculos renales. Teratogénico.
• Valproato (500-1500 mg/día): eficaz pero con perfil de efectos adversos importante (hepatotoxicidad, ganancia de peso, teratogenicidad). Contraindicado en mujeres en edad fértil.
• Amitriptilina (25-75 mg/noche): antidepresivo tricíclico, particularmente útil cuando coexiste cefalea tensional o insomnio.
• Betabloqueadores (propranolol 80-240 mg, metoprolol 100-200 mg): primera línea en pacientes con hipertensión o ansiedad concomitante.
• Candesartán (16 mg/día): antagonista del receptor de angiotensina II; eficacia comparable a propranolol con mejor tolerabilidad.

Anticuerpos monoclonales anti-CGRP

Representan la primera terapia diseñada específicamente para la prevención de migraña:

1. Erenumab (70-140 mg SC/mes): anticuerpo contra el receptor de CGRP. Único que bloquea el receptor (no el ligando).
2. Galcanezumab (120 mg SC/mes tras dosis de carga de 240 mg): anticuerpo contra el ligando CGRP.
3. Fremanezumab (225 mg SC/mes o 675 mg SC/trimestral): anticuerpo contra el ligando CGRP. Opción trimestral conveniente.

Ventajas: eficacia desde el primer mes, excelente tolerabilidad (efectos adversos similares a placebo salvo reacciones en sitio de inyección), sin interacciones farmacológicas significativas, sin necesidad de titulación. Reducción promedio de 4-8 días de migraña al mes.

Toxina botulínica tipo A (onabotulinumtoxinA)

Aprobada específicamente para migraña crónica (no episódica). Protocolo PREEMPT: 155-195 unidades distribuidas en 31-39 puntos de inyección en 7 áreas de cabeza y cuello (frontal, corrugador, temporal, occipital, cervical paraespinal, trapecio). Cada 12 semanas. Mecanismo: inhibe la liberación de CGRP, sustancia P y glutamato desde terminales periféricas del trigémino, reduciendo la sensibilización periférica.

Neuromodulación

Dispositivos no invasivos como alternativa o complemento:

• Estimulación del nervio vago no invasiva (gammaCore): aplicada en el cuello.
• Estimulación transcutánea del nervio supraorbitario (Cefaly): dispositivo frontal.
• Estimulación magnética transcraneal de pulso único (sTMS): particularmente para aura.

Manejo de la cefalea por uso excesivo de analgésicos

La suspensión del fármaco causal es imprescindible. Se acompaña de un puente terapéutico (naproxeno programado, corticosteroide corto, o gepantes) y se inicia o ajusta el tratamiento preventivo simultáneamente. La mejoría suele observarse a las 4-8 semanas de la deshabituación.

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