Insomnio Crónico: Causas, Consecuencias y Tratamiento Sin Dependencia

Definición del Insomnio Crónico

Según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-3), el insomnio crónico se define como la dificultad para iniciar el sueño, mantenerlo o el despertar temprano sin poder reconciliarlo, presente al menos tres noches por semana durante un período mínimo de tres meses, asociado a repercusión diurna significativa (fatiga, somnolencia, alteración del ánimo, deterioro cognitivo o laboral) a pesar de contar con oportunidad y circunstancias adecuadas para dormir.

Fisiología Normal del Sueño

Arquitectura del sueño

El sueño normal se organiza en ciclos de 90-110 minutos que se repiten 4-6 veces por noche. Cada ciclo incluye:

• Sueño NREM (No-REM): etapas N1 (transición, 5%), N2 (sueño ligero, 50%), N3 (sueño profundo/ondas lentas, 20%) — esencial para restauración física, consolidación de memoria declarativa y liberación de hormona del crecimiento
• Sueño REM (movimientos oculares rápidos, 25%): consolidación de memoria procedural, procesamiento emocional, soñar

Modelo de dos procesos de Borbély

La regulación del sueño depende de dos procesos independientes:

• Proceso S (homeostático): la presión de sueño se acumula durante la vigilia por acumulación de adenosina; cuanto más tiempo despierto, mayor necesidad de dormir
• Proceso C (circadiano): el reloj biológico central en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo regula el momento del sueño mediante la secreción de melatonina, siguiendo el ciclo luz-oscuridad

El insomnio puede resultar de la alteración de uno o ambos procesos.

Epidemiología

La prevalencia de síntomas de insomnio es del 30-35% en la población general, mientras que el insomnio crónico que cumple criterios diagnósticos afecta al 10-15%. En México, encuestas poblacionales reportan que hasta el 40% de los adultos refieren alguna queja relacionada con el sueño. Es más frecuente en mujeres, adultos mayores y personas con enfermedades médicas o psiquiátricas.

Modelo 3P de Spielman

El modelo más aceptado para comprender la cronicidad del insomnio identifica tres tipos de factores:

Factores predisponentes

Características que aumentan la vulnerabilidad: hiperactivación fisiológica basal (hipercortisolismo, mayor tasa metabólica), rasgos de personalidad (perfeccionismo, rumiación, neuroticismo), antecedentes familiares de insomnio, sexo femenino, edad avanzada.

Factores precipitantes

Eventos que desencadenan el insomnio agudo: estrés laboral o familiar, duelo, enfermedad médica, cambio de horarios, medicamentos, hospitalización. Hasta el 80% de los casos tienen un desencadenante identificable.

Factores perpetuantes

Conductas y cogniciones que mantienen el insomnio una vez que el precipitante ha desaparecido: pasar excesivo tiempo en cama, siestas prolongadas, horarios irregulares, uso del celular en la cama, preocupación excesiva por no dormir ("ansiedad por el sueño"), asociación cama-vigilia. Estos son el objetivo principal del tratamiento conductual.

Comorbilidades

El insomnio rara vez se presenta aislado:

• Depresión mayor: relación bidireccional; el insomnio es factor de riesgo para desarrollar depresión y viceversa
• Trastornos de ansiedad: la hiperactivación ansiosa impide la transición al sueño
• Dolor crónico: fibromialgia, artritis, lumbalgia fragmentan el sueño
• Apnea obstructiva del sueño: puede coexistir con insomnio ("COMISA"); sospecharlo si hay ronquido, pausas respiratorias y somnolencia diurna excesiva pese a horas suficientes en cama

Consecuencias del Insomnio Crónico

La privación crónica de sueño tiene efectos sistémicos documentados:

• Cognitivas: deterioro de atención, concentración, memoria de trabajo y toma de decisiones
• Cardiovasculares: mayor riesgo de hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y evento vascular cerebral
• Metabólicas: resistencia a la insulina, mayor riesgo de diabetes tipo 2, obesidad (por alteración de leptina y grelina)
• Inmunológicas: reducción de la función de células NK y respuesta a vacunas
• Accidentes: riesgo 2-3 veces mayor de accidentes automovilísticos y laborales

Evaluación Diagnóstica

• Diario de sueño (2 semanas): hora de acostarse, latencia de sueño, despertares nocturnos, hora de despertar, calidad subjetiva. Herramienta esencial y económica
• Actigrafía: dispositivo de muñeca que registra actividad/reposo durante días a semanas; útil para evaluar patrones circadianos
• Polisomnografía: NO indicada de rutina para insomnio; reservada cuando se sospecha otro trastorno del sueño (apnea, movimientos periódicos de las piernas, parasomnias)

Tratamiento de Primera Línea: TCC para Insomnio (TCC-I)

La terapia cognitivo-conductual para insomnio es el tratamiento de primera línea recomendado por la Academia Americana de Medicina del Sueño, con eficacia comparable a los hipnóticos a corto plazo y superior a largo plazo, sin efectos adversos ni riesgo de dependencia.

Componentes de la TCC-I

1. Restricción del tiempo en cama: se limita el tiempo en cama al tiempo total de sueño estimado (mínimo 5 horas), creando una leve privación de sueño que aumenta la presión homeostática. Se ajusta semanalmente según la eficiencia del sueño (>85% = aumentar 15 min; <80% = reducir 15 min)

2. Control de estímulos: instrucciones para fortalecer la asociación cama-sueño:

   • Ir a la cama solo cuando tenga sueño
   • Si no concilia el sueño en 15-20 minutos, levantarse y hacer actividad tranquila en otra habitación
   • Regresar a la cama solo cuando vuelva a tener sueño
   • Despertar a la misma hora todos los días independientemente de cuánto durmió
   • No usar la cama para actividades distintas al sueño y la intimidad

3. Reestructuración cognitiva: identificar y cuestionar creencias disfuncionales sobre el sueño ("si no duermo 8 horas no podré funcionar", "el insomnio dañará mi salud irreversiblemente")

4. Técnicas de relajación: relajación muscular progresiva, imaginería guiada, respiración 4-7-8

5. Higiene del sueño: complemento (no tratamiento por sí sola): horarios regulares, ambiente oscuro/fresco/silencioso, evitar cafeína después del mediodía, limitar alcohol, no pantallas 1 hora antes de dormir, ejercicio regular pero no cerca de la hora de acostarse

Tratamiento Farmacológico (Segunda Línea)

Se considera cuando la TCC-I no está disponible, es insuficiente o mientras se implementa:

Antagonistas del receptor de orexina

• Suvorexant (10-20 mg) y lemborexant (5-10 mg): bloquean los receptores de orexina (neuropéptido promotor de vigilia), facilitando la transición al sueño de forma fisiológica. Menor riesgo de dependencia y efectos residuales que hipnóticos clásicos

Agonistas del receptor de benzodiazepinas (fármacos Z)

• Zolpidem (5-10 mg): uso estrictamente a corto plazo (2-4 semanas). Riesgo de conductas complejas durante el sueño (sonambulismo, ingesta nocturna), tolerancia y dependencia

Otros

• Trazodona (25-100 mg): antidepresivo con efecto sedante por antagonismo H1 y 5-HT2A; ampliamente utilizado off-label, bajo riesgo adictivo
• Melatonina de liberación prolongada (2 mg): útil en adultos mayores de 55 años y en trastornos del ritmo circadiano; eficacia modesta en insomnio primario

Fármacos a evitar a largo plazo

Las benzodiazepinas (diazepam, clonazepam, alprazolam) NO deben usarse como tratamiento crónico del insomnio. Generan tolerancia, dependencia física, deterioro cognitivo (especialmente en adultos mayores), riesgo de caídas y síndrome de abstinencia potencialmente grave. Los hipnóticos crónicos alteran la arquitectura del sueño y no resuelven las causas subyacentes.

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