Crecimiento Infantil: Percentiles, Curvas de Crecimiento y Señales de Alerta

Fisiología del Crecimiento

El crecimiento lineal es un proceso biológico complejo regulado por la interacción de factores genéticos, hormonales, nutricionales y ambientales. Comprender sus mecanismos es esencial para identificar desviaciones patológicas.

Regulación hormonal

Eje GH-IGF-1 (somatotrópico):
El eje principal del crecimiento postnatal involucra la hormona de crecimiento (GH) secretada por la adenohipófisis en pulsos, predominantemente durante el sueño profundo (fases III y IV). La GH actúa sobre el hígado y las placas de crecimiento estimulando la producción de factor de crecimiento insulinoide tipo 1 (IGF-1), que es el principal mediador del crecimiento lineal. La GH también tiene efectos directos sobre el condrocito de la placa de crecimiento.

La regulación del eje es compleja:

• GHRH (hormona liberadora de GH, hipotalámica): Estimula la secreción de GH
• Somatostatina (hipotalámica): Inhibe la secreción de GH
• Ghrelina (gástrica): Estimula la secreción de GH
• IGF-1: Retroalimentación negativa sobre GH y GHRH

Hormonas tiroideas:
T3 y T4 son esenciales para el crecimiento lineal y la maduración ósea. El hipotiroidismo congénito no tratado causa enanismo y retraso mental (cretinismo). La detección oportuna mediante el tamiz neonatal ha reducido dramáticamente esta complicación.

Esteroides sexuales:
Los estrógenos (en ambos sexos, ya que la testosterona se aromatiza a estradiol) estimulan el "estirón puberal" a través de la potenciación del eje GH-IGF-1 y la acción directa sobre las placas de crecimiento. Paradójicamente, también son responsables del cierre de las epífisis y la finalización del crecimiento.

Insulina:
La insulina es un factor de crecimiento importante en la vida fetal. Los hijos de madres diabéticas son macrosómicos, mientras que las mutaciones en el gen del receptor de insulina causan retardo de crecimiento intrauterino severo.

Cortisol:
El exceso de glucocorticoides (síndrome de Cushing, corticoterapia prolongada) suprime el crecimiento al inhibir directamente los condrocitos de la placa de crecimiento y disminuir la secreción de GH.

Curvas de Crecimiento: OMS vs. CDC

Curvas OMS (2006/2007)

La OMS publicó estándares de crecimiento basados en el Estudio Multicéntrico de Referencia del Crecimiento (MGRS), que incluyó 8,440 niños de 6 países (Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán y Estados Unidos), amamantados en forma exclusiva o predominante y sin restricciones de salud.

• 0-5 años: Estándares de crecimiento (representan cómo DEBEN crecer los niños en condiciones óptimas)
• 5-19 años: Referencias de crecimiento (basadas en datos del NCHS de 1977, reconstruidos con métodos estadísticos modernos)

Curvas CDC (2000)

Las curvas del CDC son referencias de crecimiento (describen cómo crecen los niños en EUA, no necesariamente en forma óptima). Se recomienda su uso a partir de los 2 años en EUA.

Recomendación en México: La NOM-031-SSA2-1999 y las guías de la Secretaría de Salud recomiendan las curvas OMS para menores de 5 años. En la práctica clínica mexicana, las curvas OMS se utilizan desde el nacimiento hasta los 19 años.

Interpretación de Percentiles y Z-Score

Percentiles

El percentil indica la posición del niño respecto a una población de referencia del mismo sexo y edad. Por ejemplo:

• Percentil 50 (p50): La mediana; el 50% de los niños de esa edad miden más y el 50% menos
• Percentil 3 (p3): Solo el 3% de los niños miden menos
• Percentil 97 (p97): Solo el 3% miden más

Z-score (puntaje Z)

El z-score expresa la distancia de una medición respecto a la mediana en unidades de desviación estándar (DE):

• 0 DE = percentil 50
• -1 DE = percentil 15.9
• -2 DE = percentil 2.3 (aproximadamente percentil 3)
• -3 DE = percentil 0.1
• +2 DE = percentil 97.7

Clasificación de la OMS:

• Normal: -2 DE a +2 DE
• Talla baja: < -2 DE
• Talla baja severa: < -3 DE
• Talla alta: > +2 DE

Principios de interpretación

1. Un solo punto tiene valor limitado: Lo crucial es la TENDENCIA (canalización) a lo largo del tiempo
2. La velocidad de crecimiento es más importante que la talla aislada: Un niño en percentil 10 que mantiene su canal de crecimiento es normal; un niño en percentil 50 que cruza hacia abajo dos canales principales requiere investigación
3. Los niños sanos siguen un canal de crecimiento: Desviaciones de más de 1 canal percentil en un período de 6-12 meses son significativas

Velocidad de Crecimiento por Edad

Etapa	Velocidad de crecimiento
Primer año	25 cm (mayor velocidad postnatal)
Segundo año	12 cm
Preescolar (3-5 años)	6-8 cm/año
Escolar (5 años - inicio pubertad)	5-6 cm/año (mínimo aceptable: 4.5 cm/año)
Estirón puberal femenino	8-12 cm/año (pico ~12 años)
Estirón puberal masculino	10-14 cm/año (pico ~14 años)

El mínimo de velocidad prepuberal (nadir) ocurre justo antes del inicio del estirón puberal y corresponde a aproximadamente 4-5 cm/año. Una velocidad <4 cm/año en edad escolar es un signo de alarma importante.

Talla Diana Genética

La talla diana (o talla blanco genético) estima el potencial de talla final basándose en la talla de los padres:

• Niños: (Talla padre + Talla madre + 13) / 2 (+/- 8.5 cm)
• Niñas: (Talla padre + Talla madre - 13) / 2 (+/- 8.5 cm)

La talla diana se ubica en las curvas de crecimiento a los 18-20 años. Si la talla actual del niño, proyectada a su talla adulta esperada, difiere significativamente de la talla diana, debe investigarse.

Talla Baja: Variantes Normales vs. Patológicas

Variantes normales del crecimiento

Talla baja familiar (genética):

• Padres bajos (talla diana baja)
• Velocidad de crecimiento normal (>=5 cm/año prepuberal)
• Edad ósea concordante con edad cronológica
• Pubertad a edad normal
• Talla final baja pero acorde con talla diana
• Estudios hormonales normales

Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD):

• Frecuentemente con antecedente familiar de "pubertad tardía"
• Velocidad de crecimiento normal pero en percentiles bajos
• Edad ósea retrasada (2 o más años respecto a la cronológica)
• Pubertad tardía (inicio después de los 13 años en niñas, 14 en niños)
• Estirón puberal retrasado pero completo
• Talla final generalmente dentro del rango normal
• Diagnóstico de exclusión

Talla baja patológica

Causas proporcionadas (proporciones corporales normales):

• Déficit de hormona de crecimiento: Incidencia 1:4,000-10,000. Puede ser congénito (malformaciones hipofisarias, déficit de factores de transcripción) o adquirido (tumores como craneofaringioma, radioterapia craneal). Velocidad de crecimiento <4 cm/año, edad ósea retrasada, IGF-1 baja. Diagnóstico con pruebas de estimulación de GH (insulina, clonidina, arginina). Tratamiento: GH recombinante subcutánea diaria
• Hipotiroidismo: Talla baja + retardo de edad ósea + arritmias cardíacas + estreñimiento + facies mixedematosa. TSH elevada, T4L baja. Tratamiento: levotiroxina
• Síndrome de Turner (45,X): Afecta 1:2,500 niñas. Talla baja + fallo ovárico + cuello alado + cubitus valgus + coartación aórtica. Cariotipo confirmatorio. Tratamiento: GH + estrógenos
• Enfermedad celíaca: Talla baja puede ser la única manifestación ("celíaca silente"). Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular IgA. Tratamiento: dieta libre de gluten
• Desnutrición crónica: Principal causa de talla baja en México y países en desarrollo. Peso bajo para la talla que precede a la talla baja para la edad
• Enfermedades crónicas: Enfermedad renal crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, cardiopatías congénitas, fibrosis quística

Causas desproporcionadas (displasias esqueléticas):

• Acondroplasia (mutación FGFR3): Talla baja rizomélica, macrocefalia, facies característica
• Hipocondroplasia: Forma más leve

Evaluación del Niño con Talla Baja

Estudios de primer nivel

1. Edad ósea (radiografía de mano y muñeca izquierda, atlas de Greulich & Pyle)
2. Biometría hemática, química sanguínea, electrolitos
3. TSH y T4 libre
4. IGF-1 e IGFBP-3
5. Anticuerpos anti-transglutaminasa IgA + IgA total
6. Examen general de orina
7. Cariotipo en todas las niñas con talla baja sin causa aparente (para descartar Turner)

Cuándo referir al endocrinólogo pediatra

• Talla <p3 (< -2 DE) sin explicación aparente
• Velocidad de crecimiento <4 cm/año en edad escolar
• Cruce descendente de 2 o más canales percentilares
• Edad ósea retrasada >2 años
• Talla significativamente inferior a la talla diana
• Signos de déficit hormonal (hipotiroidismo, déficit de GH, síndrome de Cushing)
• Sospecha de Turner o displasia esquelética

Obesidad Infantil en México

México ocupa el primer lugar en obesidad infantil a nivel mundial. Según la ENSANUT 2022, el 35.6% de los niños de 5-11 años tienen sobrepeso u obesidad. El IMC (índice de masa corporal) debe evaluarse en percentiles según edad y sexo:

• Sobrepeso: IMC p85-p95
• Obesidad: IMC >=p95
• Obesidad severa: IMC >=120% del p95

La obesidad infantil se asocia con aceleración de la edad ósea, pubertad temprana, y paradójicamente, talla final puede no ser alta (la maduración ósea avanzada limita el potencial de crecimiento). Además, incrementa el riesgo de diabetes tipo 2, hígado graso, hipertensión, dislipidemia y problemas psicosociales.

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