Cálculos Renales: Tipos, Prevención y Tratamiento Urológico

Epidemiología de la cálculos renales

La litiasis urinaria (urolitiasis) afecta al 5-15% de la población mundial, con una prevalencia creciente asociada a cambios en la dieta occidental, obesidad y calentamiento global. En México, la prevalencia se estima entre el 10-15% de la población adulta, con predominio en hombres (razón 2-3:1) y pico de incidencia entre los 30 y 50 años. Un dato clínicamente crucial es la tasa de recurrencia del 50% a los 10 años del primer episodio, lo que hace imperativa la evaluación metabólica y las estrategias de prevención.

Composición de los Cálculos

Oxalato de calcio (70-80%)

El tipo más frecuente. Se presenta en dos formas cristalinas:

• Monohidratado (whewelita): duro, radiopaco, resistente a litotripsia
• Dihidratado (weddellita): más friable, mejor respuesta a litotripsia

Fosfato de calcio (5-10%)

Asociado a acidosis tubular renal tipo 1, hiperparatiroidismo primario y pH urinario persistentemente >6.5.

Ácido úrico (5-10%)

Radiolúcidos (no visibles en radiografía simple); asociados a gota, síndrome metabólico, pH urinario ácido (<5.5) y dieta alta en purinas. Son los únicos cálculos potencialmente disolubles con alcalinización urinaria.

Estruvita (fosfato amónico magnésico, 5-10%)

Formados por bacterias productoras de ureasa (Proteus, Klebsiella) que alcalinizan la orina. Crecen rápidamente formando cálculos coraliformes que ocupan toda la pelvis renal. Requieren tratamiento de la infección y remoción completa del cálculo.

Cistina (<2%)

Causa genética: cistinuria (herencia autosómica recesiva). Inicio temprano (infancia/adolescencia), cálculos recurrentes, débilmente radiopacos. Requieren tratamiento especializado con hidratación agresiva, alcalinización y tiopronina.

Fisiopatología de la Formación de Cálculos

La litogénesis sigue un proceso de varios pasos:

1. Supersaturación: cuando la concentración de solutos (calcio, oxalato, ácido úrico, fosfato) excede su producto de solubilidad en la orina
2. Nucleación: formación de cristales iniciales, ya sea homogénea (espontánea) o heterogénea (sobre superficies — como la placa de Randall)
3. Crecimiento y agregación cristalina: los cristales crecen y se agregan formando conglomerados
4. Retención: los cristales se adhieren al epitelio tubular o a depósitos de fosfato de calcio en la papila renal (placas de Randall), que sirven como sitio de anclaje para el crecimiento del cálculo

El balance entre promotores (calcio, oxalato, sodio, ácido úrico) e inhibidores (citrato, magnesio, pirofosfato, nefrocalcina, uropontina) determina el riesgo litogénico.

Factores de Riesgo

• Bajo volumen urinario: la concentración de solutos aumenta; meta preventiva >2.5 L de orina/día
• Hipercalciuria (>300 mg/día en hombres, >250 mg/día en mujeres): el factor metabólico más frecuente (idiopática en el 50%)
• Hiperoxaluria: dietética (espinacas, chocolate, nueces, té negro), entérica (malabsorción intestinal, cirugía bariátrica) o primaria (genética)
• Hiperuricosuria (>800 mg/día en hombres): favorece la nucleación heterogénea de cristales de oxalato de calcio
• Hipocitraturia (<320 mg/día): el citrato es el principal inhibidor de la cristalización; se reduce por acidosis, dieta alta en proteínas, hipopotasemia
• pH urinario: pH <5.5 favorece cálculos de ácido úrico; pH >6.5 favorece fosfato de calcio
• Dieta alta en sodio (>2 g/día): aumenta la calciuria por reducción de reabsorción tubular proximal de calcio
• Dieta alta en proteínas animales: aumenta ácido úrico, calcio y reduce citrato urinario
• Obesidad y síndrome metabólico: resistencia a la insulina, pH urinario ácido, mayor riesgo de cálculos de ácido úrico
• Clima caliente: la deshidratación por sudoración concentra la orina
• Antecedentes familiares: riesgo 2-3 veces mayor

Cuadro Clínico: El Cólico Nefrítico

El cólico renal es una de las urgencias médicas más dolorosas:

• lumbalgia intenso de inicio súbito, tipo cólico, irradiado al flanco, fosa ilíaca e ingle ipsilateral (en hombres puede irradiar al testículo)
• El dolor resulta de la distensión aguda de la cápsula renal y el uréter por obstrucción, no del movimiento del cálculo per se
• Hematuria (microscópica o macroscópica): presente en el 80-90% de los casos
• Náusea y vómito: por reflejo vagal y estimulación del plexo celíaco
• Inquietud motora: a diferencia del abdomen agudo quirúrgico, el paciente no puede encontrar posición antiálgica y se mueve constantemente

Diagnóstico por Imagen

• TC simple de abdomen y pelvis sin contraste: gold standard con sensibilidad y especificidad >95%. Detecta todos los tipos de cálculos (incluyendo ácido úrico y cistina), evalúa tamaño, localización, hidronefrosis y signos de obstrucción
• Ultrasonido renal: primera línea en embarazadas, niños y seguimiento. Detecta hidronefrosis y cálculos renales >5 mm; menor sensibilidad para cálculos ureterales
• Radiografía KUB (riñones, uréteres, vejiga): útil para seguimiento de cálculos radiopacos conocidos; no detecta cálculos de ácido úrico ni cistina

Manejo Agudo

Analgesia

• AINEs (ketorolaco 30 mg IV/IM, diclofenaco 75 mg IM): primera línea, reducen el edema ureteral además de la analgesia
• Opioides (tramadol, buprenorfina): segunda línea si AINEs son insuficientes o contraindicados
• Metamizol (dipirona): alternativa disponible en México

Terapia médica expulsiva (TME)

• Alfa-bloqueadores (tamsulosina 0.4 mg/día): relajan el músculo liso ureteral distal, aumentan la tasa de expulsión espontánea de cálculos de 5-10 mm en uréter distal

Tratamiento Definitivo Según Tamaño y Ubicación

• <5 mm: tasa de expulsión espontánea del 68-98%. Manejo conservador con TME, hidratación y analgesia. Tiempo de espera: 4-6 semanas
• 5-10 mm (uréter): expulsión espontánea 25-53%. TME o intervención según evolución
• >10 mm o fracaso de TME: requiere intervención urológica:
  • LEOC (litotripsia extracorpórea por ondas de choque): ondas de choque focalizadas fragmentan el cálculo. Ideal para cálculos renales <20 mm y ureterales proximales. No invasivo, ambulatorio
  • Ureteroscopia flexible con láser de holmio: endoscopia retrógrada con fragmentación láser. Ideal para cálculos ureterales de cualquier tamaño y renales hasta 20 mm. Tasa libre de cálculos superior a LEOC
  • Nefrolitotomía percutánea (NLP): acceso percutáneo al riñón para cálculos >20 mm, coraliformes o resistentes a LEOC. Mayor invasividad pero tasas de éxito >90%

Evaluación Metabólica

Todo paciente con litiasis recurrente, cálculos bilaterales, primer episodio en jóvenes o composición inusual requiere:

• Análisis del cálculo: cristalografía o espectroscopia infrarroja para determinar composición
• Orina de 24 horas (2 recolecciones): volumen, calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sodio, magnesio, fosfato, creatinina, pH
• Química sanguínea: calcio, fósforo, ácido úrico, creatinina, PTH (si hipercalcemia)

Prevención de Recurrencias

• Hidratación: objetivo de volumen urinario >2.5 L/día (la medida más efectiva y universal)
• Dieta: reducir sodio (<2 g/día), moderar proteínas animales (0.8-1 g/kg/día), ingesta adecuada de calcio dietético (1000-1200 mg/día; la restricción de calcio paradójicamente aumenta el riesgo), aumentar frutas y verduras (fuente de citrato y potasio), limitar oxalato en hiperoxalurias
• Citrato de potasio: indicado en hipocitraturia y cálculos de ácido úrico (alcaliniza la orina)
• Tiazidas (hidroclorotiazida, indapamida): reducen la calciuria en hipercalciuria idiopática
• Alopurinol: en hiperuricosuria con cálculos de calcio

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