Infección Urinaria: Causas, Factores de Riesgo y Prevención Efectiva

¿Qué es una Infección Urinaria?

La infección del tracto urinario (ITU) se define como la colonización e invasión microbiana de las estructuras del aparato urinario, desde la uretra hasta los riñones, asociada a respuesta inflamatoria y sintomatología clínica. Es la segunda infección más frecuente en la práctica clínica general, solo después de las infecciones respiratorias, y constituye una de las causas más comunes de consulta urológica.

Epidemiología

Las ITU afectan predominantemente a mujeres, con una relación mujer:hombre de aproximadamente 50:1 en mujeres premenopáusicas, explicada por la anatomía uretral femenina (uretra de 3-4 cm vs. 15-20 cm en el hombre, proximidad del meato uretral al ano). Se estima que el 50-60% de las mujeres tendrán al menos una ITU durante su vida y el 25-30% experimentarán recurrencias. En hombres, las ITU son infrecuentes antes de los 50 años y generalmente indican una anomalía subyacente (hiperplasia prostática, litiasis, anomalía estructural).

Clasificación

Por localización

• ITU baja (cistitis): infección limitada a la vejiga urinaria
• ITU alta (pielonefritis): infección que compromete el parénquima renal y la pelvis renal

Por complejidad

• No complicada: ocurre en mujeres premenopáusicas, no embarazadas, sin anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario
• Complicada: se presenta en pacientes con factores que aumentan el riesgo de falla terapéutica: anomalías estructurales, obstrucción, cateterismo vesical, diabetes, inmunosupresión, control prenatal, sexo masculino, instrumentación urológica reciente

Etiología

La mayoría de las ITU son causadas por bacterias del tracto gastrointestinal que colonizan la región periuretral y ascienden:

• Escherichia coli: responsable del 80-90% de las ITU no complicadas. Las cepas uropatógenas (UPEC) poseen factores de virulencia específicos
• Klebsiella pneumoniae: 5-10%, más frecuente en ITU complicada y asociada a sondas
• Proteus mirabilis: produce ureasa que alcaliniza la orina, favoreciendo la formación de cálculos de estruvita
• Staphylococcus saprophyticus: segundo agente más frecuente en mujeres jóvenes sexualmente activas (5-15%)
• Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa: más frecuentes en ITU complicada y nosocomial

Patogenia

La infección urinaria sigue una cascada patogénica:

1. Colonización periuretral: las bacterias entéricas colonizan la región perianal y vestíbulo vaginal
2. Ascenso uretral: las bacterias migran por la uretra hasta la vejiga
3. Adhesión al uroepitelio: mediante fimbrias tipo 1 (se unen a uroplaquinas del uroepitelio vesical) y fimbrias P (reconocen glicolípidos del epitelio renal, cruciales para pielonefritis)
4. Invasión y formación de biopelícula: las UPEC pueden invadir las células uroepiteliales y formar comunidades bacterianas intracelulares (IBCs) protegidas del sistema inmune y los antibióticos, lo que explica las recurrencias
5. Respuesta inflamatoria: activación de TLR4, reclutamiento de neutrófilos, liberación de citocinas, producción de síntomas

Factores de Riesgo

En mujeres premenopáusicas

• Actividad sexual: el coito facilita la inoculación mecánica de bacterias en la uretra ("cistitis de la luna de miel")
• Anticonceptivos espermicidas y diafragma: alteran la flora vaginal protectora (lactobacilos) y facilitan la colonización por E. coli
• Antecedente de ITU previa: el riesgo de recurrencia es del 25-30% en los 6 meses siguientes

En mujeres posmenopáusicas

• Atrofia urogenital: la deficiencia de estrógenos reduce los lactobacilos vaginales, aumenta el pH vaginal y favorece la colonización por uropatógenos
• Incontinencia urinaria y residuo postmiccional elevado

Factores generales

• Obstrucción urinaria: litiasis, hiperplasia prostática, estenosis uretral
• Cateterismo vesical: riesgo del 3-7% por día de cateterización
• Diabetes mellitus: glucosuria, disfunción inmune, neuropatía periférica vesical
• Inmunosupresión: trasplante, VIH, quimioterapia
• Anomalías estructurales: reflujo vesicoureteral, doble sistema colector, ureterocele

Cuadro Clínico

Cistitis

• Disuria: dolor o ardor al orinar (síntoma más frecuente)
• Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional
• Urgencia urinaria: necesidad imperiosa de orinar
• Tenesmo vesical: sensación de vaciamiento incompleto
• Hematuria: sangre en orina (microscópica o macroscópica)
• Dolor suprapúbico

Pielonefritis

Los síntomas de cistitis más:

• Fiebre (>38°C) y escalofríos
• lumbalgia (puño-percusión positiva)
• Náusea y vómito
• Puede progresar a sepsis urinaria (urosepsis), una emergencia médica

Diagnóstico

• Examen general de orina (EGO): leucocituria (>10 leucocitos/campo), bacteriuria, nitritos positivos (sugieren bacterias que reducen nitratos, como E. coli), esterasa leucocitaria
• Urocultivo: gold standard. Se considera positivo con >100,000 UFC/mL de un solo uropatógeno en muestra de chorro medio (>1,000 UFC/mL si hay síntomas claros o muestra por cateterismo)
• Antibiograma: esencial para dirigir la terapia antibiótica, especialmente ante resistencia creciente a fluoroquinolonas y TMP-SMX

Tratamiento

ITU no complicada (cistitis)

• Nitrofurantoína 100 mg c/12h por 5 días: primera línea por baja resistencia, concentración urinaria excelente
• Fosfomicina 3 g dosis única: alternativa conveniente, buena actividad contra UPEC
• TMP-SMX 160/800 mg c/12h por 3 días: solo si la resistencia local es <20%
• Evitar fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) como primera línea en cistitis por riesgo de efectos adversos graves (tendinopatía, neuropatía, disección aórtica) y selección de resistencia

ITU complicada y pielonefritis

• Fluoroquinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12h por 7 días o levofloxacino 750 mg/día por 5 días (si sensibilidad confirmada)
• Cefalosporinas de tercera generación: ceftriaxona IV, luego cefixima oral
• Carbapenémicos (ertapenem, meropenem): reservados para uropatógenos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
• Hospitalización si sepsis, obstrucción, intolerancia oral o embarazo con pielonefritis

Prevención

• Hidratación adecuada: ingesta de líquidos ≥1.5 L/día para aumentar el flujo urinario y el lavado mecánico
• Micción postcoital: orinar dentro de los 30 minutos después del coito para eliminar bacterias inoculadas
• Estrógenos tópicos vaginales: en mujeres posmenopáusicas, restauran la flora lactobacilar y reducen ITU recurrentes en un 50-70%
• Profilaxis antibiótica: en mujeres con ≥3 ITU/año: nitrofurantoína 50-100 mg/noche o postcoital, durante 6-12 meses
• D-manosa (2 g/día): azúcar natural que bloquea la adhesión de fimbrias tipo 1 de E. coli al uroepitelio; evidencia creciente como complemento preventivo
• Evitar espermicidas: cambiar a otro método anticonceptivo si hay ITU recurrentes

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