La hernia de disco lumbar es una de las causas más comunes de lumbalgia y ciática en adultos. Esta condición afecta a millones de personas cada año, especialmente a aquellas entre 30 y 50 años de edad. Aunque el término puede sonar alarmante, la mayoría de las personas con hernia de disco se recuperan completamente sin necesidad de cirugía, siguiendo tratamientos conservadores y con el seguimiento adecuado de un ortopedista especializado.

En este artículo, exploraremos en detalle qué es una hernia de disco lumbar, sus síntomas característicos, las causas que la provocan, cómo se diagnostica y las opciones de tratamiento disponibles para ayudarte a recuperar tu calidad de vida.

¿Qué es una hernia de disco lumbar?

Ilustración sobre ¿qué es una hernia de disco lumbar?

La columna vertebral está compuesta por una serie de huesos llamados vértebras, que están separados entre sí por estructuras en forma de almohadilla conocidas como discos intervertebrales. Estos discos actúan como amortiguadores naturales, absorbiendo el impacto de nuestras actividades diarias y permitiendo que la columna se mueva con flexibilidad.

Cada disco intervertebral tiene dos componentes principales:

Núcleo pulposo: la parte central, de consistencia gelatinosa y blanda
Anillo fibroso: el tejido resistente y fibroso que rodea y contiene el núcleo

Una hernia de disco ocurre cuando el anillo fibroso se debilita o se desgarra, permitiendo que parte del núcleo pulposo se desplace o protruya hacia afuera. Esta protrusión puede presionar las raíces nerviosas cercanas que salen de la médula espinal, causando dolor, entumecimiento y debilidad en las áreas del cuerpo que esos nervios controlan.

La zona lumbar, o parte baja de la espalda, es particularmente susceptible a las hernias de disco porque soporta gran parte del peso del cuerpo y está sometida a constantes movimientos de flexión y torsión.

Síntomas de la hernia de disco lumbar

Los síntomas de una hernia de disco lumbar pueden variar considerablemente de una persona a otra, dependiendo de la ubicación exacta de la hernia, su tamaño y si está comprimiendo algún nervio. Algunas personas con hernias de disco pequeñas pueden no experimentar síntomas en absoluto, mientras que otras sufren dolor intenso y limitación funcional.

Ciática: el síntoma más característico

El síntoma más común y distintivo de la hernia de disco lumbar es la ciática, un dolor que se irradia desde la espalda baja hacia una o ambas piernas. Este dolor sigue el trayecto del nervio ciático, que es el nervio más largo del cuerpo humano.

El dolor de la ciática puede:

Ser agudo, punzante o como una descarga eléctrica
Extenderse desde la región lumbar, pasando por los glúteos, el muslo, la pantorrilla y hasta el pie
Empeorar con ciertos movimientos como toser, estornudar, sentarse o cruzar las piernas
Mejorar al caminar o al cambiar de posición
Afectar solo un lado del cuerpo (unilateral) en la mayoría de los casos

Otros síntomas comunes

Además del dolor ciático, una hernia de disco lumbar puede causar:

Dolor localizado en la espalda baja: Puede presentarse como un dolor sordo y constante o como episodios agudos de dolor intenso, especialmente después de levantar objetos pesados o realizar movimientos bruscos.

Entumecimiento y hormigueo: Sensaciones de adormecimiento, hormigueo o "pinchazos" en la pierna, el pie o los dedos de los pies, causados por la compresión nerviosa.

Debilidad muscular: Algunos pacientes experimentan debilidad en los músculos de la pierna afectada, lo que puede dificultar actividades como caminar de puntillas, levantar el pie o subir escaleras.

Cambios en los reflejos: Los reflejos en la rodilla o el tobillo pueden verse afectados, algo que un médico puede detectar durante un examen físico.

Alteraciones en la sensibilidad: Pérdida de sensación o sensibilidad alterada en áreas específicas de la pierna o el pie.

Síntomas de alarma

Aunque poco frecuentes, existen síntomas que requieren atención médica inmediata porque pueden indicar una compresión severa de los nervios espinales:

Pérdida del control de esfínteres (incontinencia urinaria o fecal)
Entumecimiento progresivo en la zona de los genitales o el área rectal (conocido como "anestesia en silla de montar")
Debilidad progresiva en ambas piernas
Dolor intenso que empeora rápidamente

Estos síntomas podrían indicar una condición llamada síndrome de cauda equina, que requiere cirugía de emergencia para prevenir daño nervioso permanente.

Causas y factores de riesgo

Ilustración sobre causas y factores de riesgo

Comprender las causas de la hernia de disco lumbar puede ayudarte a prevenir esta condición o evitar que empeore. La mayoría de las hernias de disco no se deben a una sola lesión traumática, sino a un proceso gradual de desgaste y degeneración.

Degeneración del disco

Con el envejecimiento, los discos intervertebrales pierden parte de su contenido de agua, volviéndose menos flexibles y más propensos a agrietarse o romperse. Este proceso, conocido como enfermedad degenerativa del disco, es una parte natural del envejecimiento, pero en algunas personas ocurre más rápidamente que en otras.

Traumatismos y lesiones

Aunque menos común, un traumatismo súbito puede causar una hernia de disco. Esto puede ocurrir por:

Caídas con impacto en la espalda
Accidentes automovilísticos
Levantamiento de objetos muy pesados con técnica incorrecta
Movimientos bruscos de torsión o flexión de la columna

Sin embargo, es más frecuente que lesiones menores repetidas contribuyan gradualmente al desgaste del disco hasta que finalmente se hernia.

Factores de riesgo

Varios factores pueden aumentar la probabilidad de desarrollar una hernia de disco lumbar:

Edad: Las hernias de disco son más comunes entre los 30 y 50 años, cuando los discos han comenzado a degenerarse pero aún mantienen suficiente contenido de agua para herniarse. Después de los 50 años, los discos tienden a secarse más y es menos probable que se hernien.

Sobrepeso y obesidad: El exceso de peso corporal aumenta la carga sobre los discos de la zona lumbar, acelerando su desgaste.

Ocupaciones de riesgo: Trabajos que requieren levantar objetos pesados, realizar movimientos repetitivos de flexión y torsión, o permanecer sentado por períodos prolongados aumentan el riesgo.

Estilo de vida sedentario: La falta de actividad física debilita los músculos de la espalda y el core, que normalmente ayudan a soportar la columna vertebral. Los músculos débiles no pueden proteger adecuadamente los discos del estrés.

Tabaquismo: Fumar reduce el suministro de oxígeno a los discos, acelerando su degeneración.

Genética: Existe un componente hereditario; algunas personas tienen una predisposición genética a desarrollar problemas de disco.

Mala postura: Mantener posturas inadecuadas al sentarse, estar de pie o levantar objetos puede ejercer presión adicional sobre los discos lumbares.

Diagnóstico de la hernia de disco lumbar

Si experimentas síntomas compatibles con una hernia de disco lumbar, es importante consultar con un ortopedista en Ciudad de México u otra ciudad para obtener un diagnóstico preciso. El proceso diagnóstico generalmente incluye varios pasos.

Historia clínica y evaluación de síntomas

El médico comenzará haciendo preguntas detalladas sobre:

Cuándo comenzaron los síntomas
La ubicación y características del dolor
Qué actividades empeoran o mejoran los síntomas
Historial de lesiones o traumatismos en la espalda
Antecedentes médicos y ocupacionales

Examen físico

Durante el examen físico, el ortopedista evaluará:

Postura y marcha: Observará cómo te paras y caminas para detectar anormalidades.

Rango de movimiento: Te pedirá que realices diferentes movimientos de la columna para identificar limitaciones o posiciones que causan dolor.

Fuerza muscular: Evaluará la fuerza de los músculos de tus piernas para detectar debilidad que podría indicar compresión nerviosa.

Reflejos: Comprobará los reflejos en las rodillas y tobillos usando un martillo de reflejos.

Sensibilidad: Evaluará si hay áreas de entumecimiento o sensibilidad alterada en las piernas y los pies.

Pruebas específicas: Puede realizar maniobras como la elevación de la pierna recta (test de Lasègue), que ayuda a identificar la irritación del nervio ciático.

Estudios de imagen

Si bien muchos casos de hernia de disco pueden diagnosticarse basándose en la historia clínica y el examen físico, los estudios de imagen son útiles para confirmar el diagnóstico y evaluar la severidad.

Resonancia magnética (RM): Es el estudio de elección para diagnosticar hernias de disco. Proporciona imágenes detalladas de los tejidos blandos, incluyendo los discos, nervios y médula espinal, permitiendo identificar con precisión la ubicación y el tamaño de la hernia.

Radiografías (rayos X): Aunque no pueden mostrar directamente una hernia de disco (porque los discos son tejido blando), las radiografías son útiles para descartar otras causas de dolor de espalda como fracturas, artritis, infecciones o tumores, y para evaluar la alineación de la columna.

Tomografía computarizada (TC): En algunos casos, puede utilizarse una TC, especialmente si no es posible realizar una resonancia magnética. Proporciona imágenes detalladas de las estructuras óseas y puede detectar hernias de disco grandes.

Electromiografía (EMG) y estudios de conducción nerviosa: Estos estudios miden la actividad eléctrica de los músculos y nervios, y pueden ayudar a determinar qué nervios están siendo afectados por la hernia de disco.

Es importante señalar que no todos los pacientes con dolor de espalda baja necesitan estudios de imagen de inmediato. Muchos médicos prefieren esperar algunas semanas para ver si los síntomas mejoran con tratamiento conservador antes de ordenar pruebas costosas.

Tratamiento de la hernia de disco lumbar

La buena noticia es que la gran mayoría de las personas con hernia de disco lumbar mejoran con tratamientos conservadores, sin necesidad de cirugía. De hecho, estudios muestran que aproximadamente el 90% de los pacientes se recuperan dentro de los tres a seis meses siguiendo un plan de tratamiento no quirúrgico.

Tratamiento conservador inicial

El primer enfoque para tratar una hernia de disco lumbar incluye:

Modificación de actividades: Aunque el reposo absoluto prolongado ya no se recomienda (puede debilitar los músculos de la espalda), es aconsejable evitar actividades que empeoren el dolor, como levantar objetos pesados, inclinarse o permanecer sentado por períodos prolongados.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Medicamentos como el ibuprofeno o el naproxeno pueden ayudar a reducir la inflamación y aliviar el dolor. Estos están disponibles sin receta, pero deben usarse según las indicaciones y bajo supervisión médica si se necesitan por períodos prolongados.

Analgésicos: El paracetamol puede ser útil para el control del dolor, aunque no tiene efecto antiinflamatorio.

Aplicación de calor o frío: Las compresas frías pueden reducir la inflamación y el dolor en los primeros días, mientras que el calor puede ayudar a relajar los músculos tensos después de la fase aguda.

Permanecer activo: Mantener un nivel moderado de actividad, como caminar, es beneficioso para la recuperación. El movimiento suave ayuda a mantener la flexibilidad y la fuerza muscular.

Medicamentos recetados

Si los medicamentos de venta libre no son suficientes, el médico puede recetar:

Relajantes musculares: Pueden ayudar a aliviar los espasmos musculares que a menudo acompañan a las hernias de disco.

Medicamentos para el dolor neuropático: Ciertos antidepresivos (como la duloxetina) o anticonvulsivos (como la gabapentina o pregabalina) pueden ser efectivos para tratar el dolor nervioso asociado con la ciática.

Corticosteroides orales: En algunos casos, se puede prescribir un ciclo corto de esteroides orales para reducir la inflamación alrededor del nervio afectado.

Fisioterapia y rehabilitación

La fisioterapia es un componente crucial del tratamiento conservador de la hernia de disco lumbar. Un fisioterapeuta especializado puede diseñar un programa personalizado que incluya:

Ejercicios de fortalecimiento: Enfocados en los músculos del core, la espalda baja y los glúteos para proporcionar mejor soporte a la columna vertebral.

Ejercicios de flexibilidad: Estiramientos suaves para mejorar el rango de movimiento y reducir la rigidez.

Técnicas de tracción: Pueden ayudar a aliviar la presión sobre el disco herniado en algunos casos.

Educación postural: Aprender técnicas correctas para sentarse, estar de pie, levantar objetos y dormir puede prevenir más daños y facilitar la recuperación.

Modalidades de tratamiento: Pueden incluir ultrasonido, estimulación eléctrica o terapia manual.

Inyecciones epidurales de esteroides

Cuando el dolor persiste a pesar del tratamiento conservador inicial, las inyecciones epidurales de esteroides pueden ser una opción efectiva. Este procedimiento consiste en inyectar medicamentos esteroides directamente en el espacio epidural alrededor de la médula espinal y las raíces nerviosas afectadas.

Las inyecciones epidurales pueden:

Reducir significativamente la inflamación alrededor del nervio comprimido
Proporcionar alivio del dolor que puede durar desde semanas hasta meses
Permitir que el paciente participe más efectivamente en fisioterapia

Sin embargo, el alivio no es permanente para todos, y algunos pacientes pueden necesitar múltiples inyecciones. Generalmente se limita el número de inyecciones a tres o cuatro por año para minimizar los efectos secundarios potenciales.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía para hernia de disco lumbar se considera cuando:

Los síntomas no mejoran después de al menos seis semanas de tratamiento conservador
El dolor es incapacitante e interfiere significativamente con las actividades diarias
Hay debilidad muscular progresiva
Existe pérdida del control de esfínteres (síndrome de cauda equina)

Discectomía: Es el procedimiento quirúrgico más común para las hernias de disco lumbares. Consiste en extirpar la porción herniada del disco que está comprimiendo el nervio. Puede realizarse mediante:

Discectomía abierta: A través de una incisión más grande
Microdiscectomía: Utilizando una incisión pequeña y un microscopio quirúrgico (técnica más común actualmente)
Discectomía endoscópica: Mediante técnicas mínimamente invasivas con un endoscopio

Laminectomía: En algunos casos, puede ser necesario extirpar parte de la lámina vertebral para acceder mejor al disco herniado y aliviar la presión sobre el nervio.

Fusión espinal: Raramente necesaria para hernias de disco aisladas, pero puede considerarse si hay inestabilidad de la columna.

La mayoría de los pacientes experimentan alivio significativo del dolor de pierna después de la cirugía, aunque el dolor de espalda puede tardar más en resolverse. Las tasas de éxito de la cirugía de hernia de disco son generalmente altas, con alrededor del 80-90% de los pacientes reportando mejoría.

Terapias complementarias

Algunas personas encuentran alivio con terapias complementarias, aunque la evidencia científica sobre su efectividad varía:

Acupuntura: Puede ayudar a aliviar el dolor en algunos pacientes
Masaje terapéutico: Puede reducir la tensión muscular y mejorar la circulación
Quiropráctica: La manipulación espinal debe realizarse con precaución y solo por profesionales capacitados
Yoga y pilates: Cuando se practican bajo supervisión, pueden ayudar a fortalecer la espalda y mejorar la flexibilidad

Es importante discutir cualquier terapia complementaria con tu médico antes de comenzar, especialmente si ya estás recibiendo otros tratamientos.

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Cuándo consultar a un ortopedista

Es recomendable consultar a un ortopedista especializado en columna vertebral si experimentas:

Dolor de espalda baja que se irradia hacia una o ambas piernas y persiste por más de una semana
Dolor intenso que no mejora con reposo o medicamentos de venta libre
Entumecimiento, hormigueo o debilidad en las piernas
Dificultad para caminar o realizar actividades cotidianas debido al dolor
Historial de cáncer, osteoporosis o uso prolongado de esteroides (factores que requieren evaluación especial)

Busca atención médica de emergencia si presentas:

Pérdida repentina del control de la vejiga o los intestinos
Entumecimiento en la zona genital o rectal
Debilidad progresiva en ambas piernas
Dolor severo que empeora rápidamente

Estos síntomas podrían indicar compresión severa de los nervios espinales que requiere tratamiento urgente.

Prevención de la hernia de disco lumbar

Ilustración sobre prevención de la hernia de disco lumbar

Aunque no todas las hernias de disco son prevenibles, puedes reducir significativamente tu riesgo adoptando hábitos saludables para la espalda:

Mantén una postura correcta

Al sentarte, mantén la espalda recta y apoyada, con los pies planos en el suelo
Usa sillas ergonómicas que proporcionen soporte lumbar
Evita permanecer en la misma posición durante períodos prolongados; levántate y muévete regularmente
Al estar de pie, distribuye tu peso uniformemente en ambos pies

Técnicas apropiadas para levantar objetos

Dobla las rodillas, no la cintura
Mantén el objeto cerca de tu cuerpo
Evita torcer la columna mientras levantas
Pide ayuda para objetos muy pesados o usa dispositivos de asistencia
No levantes objetos pesados repetidamente

Ejercicio regular

Realiza ejercicios de fortalecimiento del core y la espalda al menos 2-3 veces por semana
Incluye actividades cardiovasculares de bajo impacto como caminar o nadar
Practica ejercicios de flexibilidad y estiramiento
Considera yoga o pilates bajo supervisión profesional

Mantén un peso saludable

El exceso de peso, especialmente alrededor del abdomen, ejerce presión adicional sobre la zona lumbar. Mantener un peso saludable mediante una dieta equilibrada y ejercicio regular protege tus discos intervertebrales.

Evita el tabaco

Fumar reduce el flujo sanguíneo a los discos intervertebrales, acelerando su degeneración. Dejar de fumar es una de las mejores cosas que puedes hacer por la salud de tu espalda.

Ergonomía en el lugar de trabajo

Ajusta tu estación de trabajo para mantener una postura neutral
Coloca tu monitor a la altura de los ojos
Usa un teclado y mouse ergonómicos
Toma descansos frecuentes para estirarte y moverte

Duerme en una posición adecuada

Usa un colchón de firmeza media que proporcione buen soporte
Si duermes de lado, coloca una almohada entre las rodillas
Si duermes boca arriba, coloca una almohada bajo las rodillas
Evita dormir boca abajo, que puede tensar el cuello y la espalda

Pronóstico y recuperación

El pronóstico para las personas con hernia de disco lumbar es generalmente favorable. La mayoría de los pacientes experimentan una mejoría significativa de sus síntomas en las primeras seis semanas de tratamiento conservador.

Cronología de recuperación típica

Primeras 48-72 horas: El dolor agudo puede ser intenso. El enfoque está en controlar el dolor y la inflamación con medicamentos y reposo relativo.

1-2 semanas: Muchos pacientes comienzan a notar una reducción del dolor. Se puede iniciar fisioterapia suave.

4-6 semanas: La mayoría de las personas experimentan mejoría considerable. El dolor de pierna generalmente mejora antes que el dolor de espalda.

3-4 meses: La gran mayoría de los pacientes han recuperado su función normal y pueden retomar sus actividades habituales.

6 meses: Momento en el que se evalúa si el tratamiento conservador ha sido exitoso o si es necesario considerar opciones quirúrgicas.

Factores que influyen en la recuperación

Gravedad de la hernia: Las hernias más grandes pueden tardar más en sanar
Adherencia al tratamiento: Seguir las recomendaciones médicas y de fisioterapia es crucial
Salud general: Las personas en mejor condición física tienden a recuperarse más rápido
Ocupación: Trabajos físicamente demandantes pueden requerir modificaciones durante la recuperación
Edad: Los pacientes más jóvenes generalmente se recuperan más rápidamente

¿Puede volver a ocurrir?

Existe un riesgo de recurrencia de hernia de disco, especialmente en el mismo nivel de la columna. Estudios sugieren que aproximadamente el 5-15% de los pacientes pueden experimentar otra hernia de disco.

Para minimizar el riesgo de recurrencia:

Mantén una rutina regular de ejercicios de fortalecimiento
Continúa practicando buena ergonomía y técnicas correctas de levantamiento
Mantén un peso saludable
No fumes
Sigue las recomendaciones de tu médico sobre cuándo retomar actividades completas

Vivir con hernia de disco lumbar

Para muchas personas, vivir con una hernia de disco significa hacer algunos ajustes en el estilo de vida mientras el cuerpo se recupera.

Adaptaciones en el trabajo

Discute con tu empleador posibles modificaciones temporales en tus tareas
Considera un escritorio de pie o alterno entre estar sentado y de pie
Toma descansos frecuentes para caminar y estirarte
Usa equipos ergonómicos adecuados

Actividades diarias

Modifica las actividades domésticas que causan dolor
Pide ayuda con tareas que requieran levantar objetos pesados o inclinarse
Planifica tus actividades para evitar la fatiga excesiva
Alterna entre actividades que requieren estar sentado, de pie y en movimiento

Ejercicio y deportes

Durante la fase de recuperación inicial, evita:

Deportes de contacto
Actividades de alto impacto como correr o saltar (hasta que tu médico lo autorice)
Levantamiento de pesas pesadas
Movimientos bruscos de torsión

Actividades generalmente seguras:

Caminar
Natación (especialmente estilo libre y espalda)
Ciclismo estacionario con postura correcta
Yoga suave (evitando posturas que causen dolor)

Siempre consulta con tu médico o fisioterapeuta antes de retomar actividades deportivas.

Manejo del dolor a largo plazo

Mantén una comunicación abierta con tu equipo médico sobre el dolor
Considera técnicas de manejo del dolor como meditación, respiración profunda o biorretroalimentación
Identifica y evita los desencadenantes del dolor
Mantén un diario de síntomas para rastrear patrones

Apoyo emocional

El dolor crónico puede afectar tu bienestar emocional. No dudes en:

Hablar con amigos y familiares sobre lo que estás experimentando
Unirte a grupos de apoyo para personas con problemas de espalda
Considerar consejería o terapia si te sientes deprimido o ansioso
Practicar técnicas de reducción del estrés

Preguntas frecuentes

¿Una hernia de disco puede curarse por sí sola?

Sí, en muchos casos las hernias de disco mejoran sin cirugía. El cuerpo tiene la capacidad de reabsorber gradualmente el material del disco herniado, y la inflamación alrededor del nervio disminuye con el tiempo. Aproximadamente el 90% de las personas se recuperan con tratamiento conservador en un plazo de tres a seis meses. Sin embargo, es importante seguir las recomendaciones médicas y el plan de tratamiento para optimizar la recuperación.

¿Cuánto tiempo tarda en sanar una hernia de disco lumbar?

El tiempo de recuperación varía según la severidad de la hernia y la respuesta individual al tratamiento. Muchas personas experimentan alivio significativo en 4-6 semanas, pero la recuperación completa puede tomar de 3 a 6 meses. En casos que requieren cirugía, el tiempo de recuperación depende del tipo de procedimiento, pero generalmente los pacientes pueden retomar actividades ligeras en 2-4 semanas y actividades completas en 2-3 meses después de la operación.

¿Es necesaria la cirugía para todas las hernias de disco?

No, la cirugía solo es necesaria en un pequeño porcentaje de casos. Estudios muestran que solo alrededor del 10% de los pacientes con hernia de disco lumbar requieren intervención quirúrgica. La cirugía se reserva para casos en que el tratamiento conservador no ha funcionado después de al menos seis semanas, cuando hay debilidad muscular progresiva, o en situaciones de emergencia como el síndrome de cauda equina. La mayoría de las personas se recuperan completamente con tratamiento no quirúrgico.

¿Puedo hacer ejercicio si tengo una hernia de disco?

Sí, de hecho, el ejercicio apropiado es una parte importante del tratamiento y la recuperación. Sin embargo, es crucial elegir el tipo correcto de ejercicio. Durante la fase aguda, actividades de bajo impacto como caminar son beneficiosas. A medida que mejoras, tu fisioterapeuta puede introducir ejercicios de fortalecimiento del core y estiramientos específicos. Evita actividades de alto impacto, movimientos de torsión bruscos y levantar pesas pesadas hasta que tu médico o fisioterapeuta lo autorice. Siempre escucha a tu cuerpo y detente si algún ejercicio causa dolor.

¿La hernia de disco puede causar daño nervioso permanente?

En la mayoría de los casos, no. Cuando se trata adecuadamente, la compresión nerviosa causada por una hernia de disco es temporal y reversible. Los nervios pueden recuperarse una vez que se alivia la presión. Sin embargo, si la compresión es severa y prolongada sin tratamiento, podría causar daño nervioso permanente. Esto es más probable en casos de síndrome de cauda equina o cuando hay debilidad muscular progresiva que no se trata. Por eso es importante buscar atención médica temprana si experimentas síntomas de hernia de disco.

¿Qué diferencia hay entre una hernia de disco y una protrusión discal?

Una protrusión discal (o disco abultado) ocurre cuando el disco se extiende más allá de su posición normal, pero el anillo fibroso exterior permanece intacto. En una hernia de disco, el anillo fibroso se rompe y permite que parte del núcleo pulposo se escape hacia afuera. Las hernias generalmente causan síntomas más severos porque el material del disco que se escapa puede irritar más directamente las raíces nerviosas. Sin embargo, ambas condiciones se tratan de manera similar, comenzando con enfoques conservadores.

Fuentes consultadas: