Colitis Ulcerosa: Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia a Largo Plazo

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) crónica e idiopática que se caracteriza por inflamación continua y difusa de la mucosa y submucosa del colon, extendiéndose proximalmente desde el recto. A diferencia de la enfermedad de Crohn, la CU afecta exclusivamente al intestino grueso y la inflamación es superficial (no transmural). Su incidencia está en franco aumento en México y Latinoamérica, probablemente relacionado con la occidentalización del estilo de vida, y presenta un curso de brotes y remisiones que requiere seguimiento a largo plazo.

Etiopatogenia

La CU resulta de una respuesta inmune aberrante contra la microbiota intestinal en individuos genéticamente susceptibles, desencadenada o modulada por factores ambientales.

Genética

Se han identificado más de 200 loci de susceptibilidad para EII. En enfermedad de Crohn predomina NOD2/CARD15, mientras que en CU los genes asociados incluyen HLA-DRB1*0103, IL-23R, IL-10, ECM1 (molécula de matriz extracelular 1) y genes involucrados en la barrera epitelial (HNF4A, CDH1). La concordancia en gemelos monocigotos es menor en CU (15-20%) que en Crohn (30-50%), sugiriendo mayor peso de factores ambientales.

Factores Ambientales

• Dieta occidental: Rica en grasas saturadas, azúcares refinados y ultraprocesados; pobre en fibra. Altera la microbiota y la producción de ácidos grasos de cadena corta (butirato), principal fuente energética del colonocito.
• Microbiota disbiótica: Disminución de diversidad bacteriana, reducción de Firmicutes productores de butirato (Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia), aumento de Proteobacteria (E. coli adherente-invasiva).
• Factores protectores: Apendicectomía previa (efecto protector paradójico), tabaquismo activo (protector en CU, a diferencia de Crohn donde es factor de riesgo).
• Factores de riesgo: Ex-tabaquismo, uso de AINEs, antibióticos en la infancia, estrés.

Respuesta Inmune

La CU se asocia con una respuesta inmune predominantemente Th2 (a diferencia de la Th1/Th17 de Crohn):

• Producción aumentada de IL-13 e IL-5 por células NKT atípicas.
• IL-13 altera la función de barrera epitelial (disminuye expresión de claudinas) y estimula apoptosis de células epiteliales.
• TNF-α: Citocina proinflamatoria central, producida por macrófagos activados. Amplifica la cascada inflamatoria y el daño tisular. Es diana terapéutica fundamental.
• Infiltración masiva de neutrófilos en la lámina propia y epitelio, formando abscesos crípticos (hallazgo histológico característico).

Clasificación de Montreal

Por Extensión

• E1 - Proctitis ulcerosa: Inflamación limitada al recto (hasta 15 cm del margen anal). 30-50% de casos al diagnóstico.
• E2 - Colitis izquierda (distal): Inflamación hasta el ángulo esplénico.
• E3 - Pancolitis (extensa): Inflamación proximal al ángulo esplénico, pudiendo afectar todo el colon.

Por Gravedad (Criterios de Truelove-Witts y Score de Mayo)

Truelove-Witts:

• Leve: < 4 deposiciones sanguinolentas/día, sin signos sistémicos.
• Moderada: 4-6 deposiciones/día, signos sistémicos mínimos.
• Severa: > 6 deposiciones sanguinolentas/día + al menos un signo sistémico: FC > 90, temperatura > 37.8°C, Hb < 10.5 g/dL, VSG > 30 mm/h.

Score endoscópico de Mayo (0-3): evalúa eritema, patrón vascular, friabilidad, erosiones y ulceraciones.

Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones Intestinales

• Diarrea sanguinolenta: Síntoma cardinal. Frecuencia correlaciona con extensión y severidad.
• Urgencia defecatoria: Necesidad imperiosa de defecar, con incontinencia en casos severos.
• Tenesmo rectal: Sensación persistente de evacuación incompleta.
• Dolor abdominal: Cólico, predominantemente en fosa ilíaca izquierda y hipogastrio.
• Síntomas constitucionales: Fatiga, fiebre, pérdida de peso y apetito en brotes moderados-severos.

Manifestaciones Extraintestinales (25-40% de pacientes)

• Musculoesqueléticas: Artritis periférica tipo 1 (pauciarticular, grandes articulaciones, correlaciona con actividad intestinal) y tipo 2 (poliarticular, pequeñas articulaciones, independiente), espondilitis anquilosante, sacroileítis.
• Dermatológicas: Eritema nodoso (nódulos dolorosos en extremidades inferiores, correlaciona con actividad), pioderma gangrenoso (úlcera necrótica, independiente de actividad).
• Oculares: Epiescleritis, uveítis anterior (urgencia oftalmológica).
• Hepatobiliares: Colangitis esclerosante primaria (CEP) - asociación fuerte con CU; aumenta riesgo de colangiocarcinoma y cáncer colorrectal.
• Hematológicas: Anemia (ferropénica y/o de enfermedad crónica), tromboembolismo venoso (riesgo aumentado 2-3 veces, mayor durante brotes).

Diagnóstico

Colonoscopia con Biopsias Escalonadas

Gold standard diagnóstico. Hallazgos típicos:

• Patrón continuo y circunferencial de inflamación desde el recto en dirección proximal (a diferencia del patrón segmentario de Crohn).
• Pérdida del patrón vascular, eritema, edema, friabilidad, erosiones, úlceras superficiales.
• En enfermedad crónica: pseudopólipos (tejido de regeneración), aspecto tubular del colon (pérdida de haustras).
• Histología: Distorsión arquitectural de criptas, ramificación y atrofia críptica, abscesos de criptas (acumulación de neutrófilos intraluminales), depleción de células caliciformes, infiltrado inflamatorio difuso en lámina propia. Basal plasmacitosis es hallazgo temprano.

Laboratorio

• PCR y VSG: Marcadores de inflamación sistémica, correlacionan con actividad.
• Calprotectina fecal: Proteína derivada de neutrófilos. Excelente marcador de inflamación intestinal. Valores > 250 mcg/g sugieren fuertemente EII activa. Útil para monitoreo de respuesta al tratamiento y detección precoz de recaída.
• Biometría hemática: Anemia, trombocitosis reactiva, leucocitosis.
• Albúmina y proteínas: Pueden estar disminuidas en brotes severos.

Diagnóstico Diferencial con Enfermedad de Crohn

Característica	Colitis Ulcerosa	Enfermedad de Crohn
Distribución	Continua desde recto	Segmentaria (skip lesions)
Profundidad	Mucosa/submucosa	Transmural
Recto	Siempre afectado	Frecuentemente respetado
Intestino delgado	No afectado	Frecuentemente afectado
Granulomas	Ausentes	Presentes (30-60%)
Fístulas/estenosis	Raras	Frecuentes

Tratamiento Escalonado por Gravedad

Colitis Ulcerosa Leve-Moderada: 5-ASA/Mesalazina

La mesalazina (ácido 5-aminosalicílico) es la primera línea de tratamiento tanto para inducción como para mantenimiento.

• Mecanismo: Acción tópica antiinflamatoria en la mucosa colónica. Inhibe la vía NF-κB, la producción de leucotrienos, la quimiotaxis de neutrófilos y la producción de radicales libres.
• Administración: Oral (formulaciones de liberación en íleon terminal/colon: Asacol, Pentasa, Lialda) + tópica (supositorios rectales para proctitis, enemas para colitis izquierda). La terapia combinada oral + tópica es superior a cualquiera sola.
• Dosis inducción: 3-4.8 g/día oral + tópica según extensión.
• Dosis mantenimiento: ≥ 2 g/día oral. El mantenimiento es obligatorio (la CU es crónica; suspender el tratamiento lleva a recaída en >70% a un año).

Brote Moderado-Severo: Corticosteroides

• Prednisona 40-60 mg/día oral con descenso gradual en 8-12 semanas. Los corticosteroides NO son terapia de mantenimiento (efectos adversos graves con uso prolongado: osteoporosis, diabetes, cataratas, miopatía, infecciones).
• Budesonida MMX 9 mg/día: Formulación de liberación colónica con alta extracción hepática de primer paso (menor efecto sistémico). Para brotes leves-moderados que no responden a 5-ASA.
• Brote severo (hospitalización): Metilprednisolona IV 60 mg/día o hidrocortisona IV 100 mg cada 8 horas.

Refractario a Corticosteroides/Corticodependiente: Inmunomoduladores

• Azatioprina (2-2.5 mg/kg/día) o 6-mercaptopurina: Antimetabolitos que inhiben la proliferación linfocitaria. Inicio de acción lento (3-6 meses). Monitoreo: hemograma (mielosupresión), función hepática. Determinación de actividad de TPMT antes de iniciar.

Tratamiento Avanzado: Biológicos y Moléculas Pequeñas

Anti-TNF:

• Infliximab (IV) y adalimumab (SC): Anticuerpos monoclonales contra TNF-α. Inducen apoptosis de linfocitos T activados, neutralizan TNF soluble y de membrana. Eficaces para inducción y mantenimiento. Infliximab: respuesta en 65-70%, remisión en 35-40% a semana 8.

Anti-integrinas:

• Vedolizumab (IV/SC): Anticuerpo anti-α4β7 integrina. Selectivo intestinal (bloquea la migración de linfocitos T al tejido intestinal sin inmunosupresión sistémica). Perfil de seguridad favorable. Respuesta más lenta.

Anti-IL-12/23:

• Ustekinumab: Anticuerpo anti-subunidad p40 (compartida por IL-12 e IL-23). Aprobado para CU moderada-severa.

Inhibidores de JAK (moléculas pequeñas, vía oral):

• Tofacitinib: Inhibidor pan-JAK (JAK1/3). Inicio de acción rápido. Riesgo de herpes zóster, eventos tromboembólicos y cardiovasculares (monitoreo).
• Upadacitinib: Inhibidor selectivo de JAK1. Alta eficacia en inducción y mantenimiento.

Colectomía

Indicada en:

• Brote agudo severo refractario (megacolon tóxico, perforación, hemorragia masiva) → colectomía subtotal de urgencia.
• Fracaso de tratamiento médico máximo.
• Displasia o cáncer colorrectal.
• Procedimiento: Proctocolectomía restaurativa con reservorio ileoanal (pouch en J), que permite continencia y evacuación transanal.

Vigilancia de Cáncer Colorrectal

El riesgo de cáncer colorrectal aumenta con la duración de la enfermedad y la extensión de la colitis:

• Iniciar vigilancia colonoscópica 8-10 años después del diagnóstico en pancolitis (E3) y colitis izquierda (E2).
• Cromoendoscopia (índigo carmín o azul de metileno) con biopsias dirigidas es superior a las biopsias aleatorias convencionales para detección de displasia.
• Frecuencia: Cada 1-3 años según factores de riesgo (CEP concomitante, antecedente familiar de CCR, estenosis, pseudopólipos extensos).
• La presencia de CEP aumenta el riesgo 4-5 veces: vigilancia anual desde el diagnóstico.

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