La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos y/o complicaciones, según la definición de consenso de Montreal (2006). Es uno de los trastornos gastrointestinales más frecuentes: en México se estima una prevalencia del 12-20% en la población adulta, con impacto significativo en la calidad de vida y costos elevados en atención médica.

Fisiopatología

Dieta Reflujo

La ERGE resulta de un desequilibrio entre factores agresivos (reflujo ácido y no ácido) y mecanismos de defensa esofágica:

Factores que Promueven el Reflujo

Relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI): Mecanismo principal en la mayoría de pacientes. Son relajaciones no deglutorias mediadas por el nervio vago, desencadenadas por distensión gástrica. No indican un esfínter estructuralmente deficiente.
Presión del EEI disminuida: Presión basal < 10 mmHg. Causa en un subgrupo de pacientes con ERGE severa.
Hernia hiatal: Deslizamiento del hiato esofágico que desplaza la unión esofagogástrica por encima del diafragma. Separa el componente diafragmático del EEI, atrapa ácido en el saco herniario ("bolsa ácida supra-diafragmática") y reduce el aclaramiento esofágico.
Pocket ácido (bolsa ácida): Capa de ácido gástrico no tamponado que se acumula sobre el bolo alimenticio postprandial en la región del cardias. Es la fuente del reflujo ácido postprandial precoz.

Aclaramiento Esofágico Deficiente

El esófago se defiende del reflujo mediante:

Peristaltismo primario (deglutorio) y secundario (reflejo por distensión).
Neutralización del ácido residual por bicarbonato salival y secreción de glándulas submucosas esofágicas.
Resistencia epitelial intrínseca (uniones estrechas, flujo sanguíneo, capacidad buffer intracelular).

En pacientes con ERGE, la motilidad esofágica ineficaz y la producción reducida de saliva (durante el sueño, tabaquismo, síndrome de Sjögren) prolongan el tiempo de contacto del ácido con la mucosa.

Manifestaciones Clínicas

Reflujo

Síntomas Típicos

Pirosis (acidez, agruras): Sensación de ardor retroesternal ascendente. Es el síntoma cardinal, con especificidad del 89% para ERGE cuando es predominante.
Regurgitación: Percepción de contenido gástrico ácido o amargo en la faringe o boca sin esfuerzo de vómito. Menor respuesta a IBP que la pirosis.

Síntomas Atípicos (Extraesofágicos)

Tos crónica: Reflejo mediado por estimulación vagal esofágica y/o microaspiración.
Laringitis por reflujo: Disfonía matutina, carraspeo, sensación de globus faríngeo.
Erosión dental: Pérdida de esmalte en caras palatinas (lingualess) de dientes superiores por exposición ácida crónica.
Dolor torácico no cardíaco: Tras descartar origen coronario, ERGE es la causa más frecuente de dolor torácico de origen esofágico.
asma de difícil control: ERGE como cofactor exacerbante.

Síndromes de Alarma

Disfagia (progresiva, para sólidos → líquidos sugiere estenosis; intermitente puede ser anillo de Schatzki), odinofagia, pérdida de peso, anemia ferropénica, vómito persistente. Requieren endoscopia urgente.

Complicaciones

Tratamiento Reflujo

Esofagitis Erosiva

Clasificación de Los Ángeles:

Grado A: Una o más erosiones ≤ 5 mm que no se extienden entre crestas de pliegues mucosos.
Grado B: Al menos una erosión > 5 mm que no se extiende entre crestas de pliegues.
Grado C: Erosiones confluentes que afectan < 75% de la circunferencia esofágica.
Grado D: Erosiones confluentes ≥ 75% de la circunferencia.

Los grados C y D se consideran evidencia objetiva concluyente de ERGE.

Estenosis Péptica

Fibrosis submucosa por inflamación crónica. Produce disfagia para sólidos. Tratamiento con dilatación endoscópica + IBP a dosis altas.

Esófago de Barrett

Metaplasia intestinal del epitelio esofágico escamoso reemplazado por epitelio columnar con células caliciformes. Diagnosticado por endoscopia (lengüetas o segmentos de mucosa color salmón por encima de la unión esofagogástrica) + confirmación histológica obligatoria.

Prevalencia: 5-15% de pacientes con ERGE crónica.
Importancia: Lesión premaligna. Riesgo de progresión a adenocarcinoma esofágico: 0.5-1% anual (bajo individualmente pero significativo poblacionalmente).
Vigilancia: Protocolo de Seattle (biopsias en 4 cuadrantes cada 1-2 cm) cada 3-5 años sin displasia, cada 6-12 meses con displasia de bajo grado, y tratamiento endoscópico con displasia de alto grado.

Diagnóstico

Abordaje Clínico

En pacientes < 50 años con síntomas típicos sin alarma, la prueba terapéutica con IBP (dosis estándar × 8 semanas) es aceptable como primer paso. La respuesta > 50% sugiere ERGE.

Endoscopia Superior

Indicaciones: síntomas de alarma, edad > 50 años con síntomas nuevos, falta de respuesta a tratamiento, síntomas > 10 años (tamizaje de Barrett), evaluación preoperatoria.

Monitoreo Ambulatorio de Reflujo

pHmetría con impedancia de 24 horas: Gold standard funcional. Cuantifica episodios de reflujo ácido (pH < 4) y no ácido (cambios de impedancia), tiempo de exposición ácida esofágica (AET: anormal > 6%, normal < 4%, indeterminado 4-6%), número de episodios y correlación sintomática (índice de síntomas, probabilidad de asociación sintomática).
Indicaciones: ERGE no erosiva con falta de respuesta a IBP, evaluación prequirúrgica, síntomas atípicos.

Manometría Esofágica de Alta Resolución

No diagnostica ERGE pero es imprescindible antes de cirugía antirreflujo para descartar trastornos motores esofágicos (acalasia, aperistalsis) que contraindiquen la funduplicatura.

Tratamiento

Medidas Higiénico-Dietéticas

Elevar cabecera de cama 15-20 cm (no solo usar almohadas).
No acostarse antes de 2-3 horas postprandiales.
Evitar alimentos desencadenantes individuales (grasas, chocolate, menta, café, cítricos, picante, alcohol).
Pérdida de peso en pacientes con sobrepeso/obesidad (factor de riesgo independiente).
Suspender tabaquismo (reduce presión del EEI).

Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)

Fármacos de primera línea. Inhiben irreversiblemente la H+/K+ ATPasa (bomba de protones) de la célula parietal gástrica, suprimiendo la secreción ácida basal y estimulada.

Dosis estándar: Omeprazol 20 mg, esomeprazol 20-40 mg, pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg. Administrar 30-60 minutos antes del desayuno.
Dosis doble: En ERGE severa, Barrett, o respuesta insuficiente. IBP dos veces al día (antes de desayuno y cena).
Duración: 4-8 semanas como curso inicial. Mantenimiento a la dosis mínima efectiva en ERGE recurrente, esofagitis severa (C/D) o Barrett.
Seguridad a largo plazo: Los IBP son en general seguros. Las preocupaciones sobre riesgo de fracturas, infección por C. difficile, hipomagnesemia y nefritis intersticial existen pero son de magnitud modesta y no justifican evitar su uso cuando está indicado.

Vonoprazán (P-CAB)

Bloqueador competitivo de la bomba de protones dependiente de potasio (P-CAB: Potassium-Competitive Acid Blocker). A diferencia de los IBP, no requiere activación ácida, tiene inicio de acción más rápido y supresión ácida más potente y sostenida, independiente de las comidas. Disponible en México. Estudios muestran superioridad en curación de esofagitis severa y en ERGE nocturna.

Cirugía Antirreflujo

Funduplicatura de Nissen (laparoscópica): Envoltura de 360° del fundus gástrico alrededor del esófago distal, recreando la barrera antirreflujo. Eficacia a largo plazo del 85-90%.
Indicaciones: Pacientes con respuesta documentada a IBP que desean discontinuarlos, ERGE con regurgitación de volumen como síntoma predominante (menos responsiva a IBP), hernia hiatal grande, intolerancia a IBP.
Procedimientos endoscópicos (TIF - funduplicatura transoral incisionless) como opción para casos seleccionados.

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Reflujo Gastroesofágico (ERGE): Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento