Problemas de Próstata: HPB, Prostatitis y Cáncer - Guía para Hombres

Anatomía de la Próstata

La próstata es una glándula del tamaño de una nuez (aproximadamente 20 gramos en el adulto joven) ubicada debajo de la vejiga, rodeando la uretra prostática. Según la clasificación zonal de McNeal, se divide en:

• Zona de transición: rodea la uretra, es el sitio donde se desarrolla la hiperplasia prostática benigna (HPB)
• Zona periférica: constituye el 70% de la glándula, es el sitio más frecuente de cáncer de próstata y la región accesible al tacto rectal
• Zona central: rodea los conductos eyaculadores

Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

Fisiopatología

La HPB es un crecimiento no maligno de la zona de transición prostática, mediado por la acción de la dihidrotestosterona (DHT) — un metabolito activo de la testosterona producido por la enzima 5-alfa reductasa tipo 2. La DHT estimula la proliferación del estroma fibromuscular y las glándulas prostáticas, causando aumento del volumen glandular y obstrucción de la salida vesical (BOO).

Afecta al 50% de los hombres a los 50 años, al 70% a los 60 y al 90% a los 80 años, aunque no todos presentan síntomas.

Síntomas del tracto urinario inferior (LUTS)

Los LUTS se clasifican en:

Síntomas de almacenamiento (irritativos):

• Frecuencia urinaria aumentada (>8 micciones/día)
• Urgencia miccional
• Nocturia (≥2 micciones nocturnas)
• Incontinencia de urgencia

Síntomas de vaciamiento (obstructivos):

• Chorro urinario débil o intermitente
• Pujo o esfuerzo para iniciar la micción
• Goteo terminal y postmiccional
• Sensación de vaciamiento incompleto
• Retención urinaria (en casos severos)

Evaluación diagnóstica

• IPSS (International Prostate Symptom Score): cuestionario de 7 preguntas que clasifica la gravedad sintomática en leve (0-7), moderada (8-19) o severa (20-35)
• Tacto rectal: evalúa tamaño, consistencia (HPB: firme, elástica, simétrica; cáncer: nódulo duro, irregular), dolor
• Antígeno prostático específico (PSA): valores normales <4 ng/mL; elevación por HPB, prostatitis, cáncer, instrumentación reciente. No es específico de cáncer
• Ultrasonido transabdominal/transrectal: volumen prostático, morfología, residuo postmiccional
• Uroflujometría: flujo máximo (Qmax) <10 mL/s sugiere obstrucción significativa
• Volumen residual postmiccional: >100-200 mL sugiere vaciamiento ineficiente

Tratamiento de la HPB

Vigilancia expectante: para LUTS leves (IPSS <8) que no afectan la calidad de vida.

Tratamiento farmacológico:

• Alfa-bloqueadores: relajan el músculo liso prostático y del cuello vesical, mejoran el flujo urinario en días a semanas

  • Tamsulosina 0.4 mg/día: selectivo alfa-1A, menor hipotensión
  • Alfuzosina 10 mg/día, silodosina 8 mg/día
  • Efectos adversos: hipotensión ortostática, eyaculación retrógrada, congestión nasal

• Inhibidores de 5-alfa reductasa: bloquean la conversión de testosterona a DHT, reducen el volumen prostático 20-30% en 6-12 meses

  • Finasteride 5 mg/día: inhibe la isoenzima tipo 2
  • Dutasteride 0.5 mg/día: inhibe tipos 1 y 2, mayor reducción de DHT
  • Efectos adversos: disfunción eréctil (2-5%), disminución de libido, ginecomastia. Reducen PSA ~50% (ajustar interpretación)

• Terapia combinada: alfa-bloqueador + inhibidor de 5-alfa reductasa (estudio CombAT): superior a monoterapia en próstatas >40 g

• Inhibidores de PDE5: tadalafilo 5 mg/día, aprobado para LUTS/HPB, especialmente útil si coexiste disfunción eréctil

• Fitoterapia: Serenoa repens (saw palmetto) — evidencia inconclusa, posible efecto antiinflamatorio leve

Tratamiento quirúrgico (indicado en LUTS severos refractarios, retención urinaria recurrente, litiasis vesical, hematuria persistente, insuficiencia renal obstructiva):

• RTUP (resección transuretral de próstata): gold standard para próstatas 30-80 mL
• Láser verde (fotovaporización): vaporización del tejido prostático, menor sangrado, posible en pacientes anticoagulados
• HoLEP (enucleación con láser de holmio): técnica más avanzada, aplicable a cualquier tamaño, menor recurrencia

Prostatitis

Clasificación NIH

• Tipo I (prostatitis bacteriana aguda): infección aguda con fiebre alta, síntomas miccionales severos, dolor perineal, próstata edematosa y dolorosa al tacto. Tratamiento: antibióticos IV (fluoroquinolonas o cefalosporinas) seguidos de antibióticos orales por 4-6 semanas
• Tipo II (prostatitis bacteriana crónica): ITU recurrentes por el mismo microorganismo. Antibioterapia prolongada (4-12 semanas) con fluoroquinolonas
• Tipo III (síndrome de dolor pélvico crónico): la forma más frecuente (90% de las prostatitis). Dolor pélvico/perineal ≥3 meses sin infección bacteriana demostrable. Subtipos: IIIA (inflamatorio) y IIIB (no inflamatorio). Tratamiento multimodal: alfa-bloqueadores, AINEs, fitoterapia, fisioterapia del piso pélvico
• Tipo IV (prostatitis inflamatoria asintomática): hallazgo incidental en biopsia o semen. No requiere tratamiento

Cáncer de Próstata

Epidemiología

Es el segundo cáncer más frecuente en hombres mexicanos (después del cáncer de piel no melanoma) y una de las principales causas de muerte oncológica masculina. La incidencia aumenta con la edad, siendo raro antes de los 40 años.

Tamizaje

La decisión de realizar tamizaje debe ser compartida entre médico y paciente, discutiendo riesgos y beneficios:

• PSA + tacto rectal: se recomienda ofrecer a partir de los 50 años (45 si hay antecedentes familiares de primer grado o ascendencia afrodescendiente)
• Controversias: el sobrediagnóstico y sobretratamiento de cánceres indolentes genera debate. La tendencia actual favorece la personalización del tamizaje

Clasificación y pronóstico

• Sistema Gleason/ISUP: evalúa el grado de diferenciación histológica. Gleason 6 (ISUP 1): bajo grado, pronóstico excelente. Gleason 7 (ISUP 2-3): intermedio. Gleason 8-10 (ISUP 4-5): alto grado, comportamiento agresivo
• Estadificación TNM: extensión local (T), ganglionar (N), metástasis (M)
• Grupos de riesgo (D'Amico): bajo, intermedio, alto — guían las decisiones terapéuticas

Tratamiento según riesgo

• Bajo riesgo: vigilancia activa — monitorización periódica con PSA, tacto rectal, resonancia magnética y biopsias de seguimiento, evitando tratamiento innecesario en cánceres indolentes
• Riesgo intermedio-alto localizado: prostatectomía radical (cirugía robótica/laparoscópica/abierta) o radioterapia (externa conformacional/IMRT o braquiterapia)
• Enfermedad localmente avanzada o metastásica: hormonoterapia (deprivación androgénica: agonistas/antagonistas de GnRH) ± docetaxel, abiraterona, enzalutamida, radioterapia paliativa

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