Definición y Epidemiología

Asma Infantil

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por hiperreactividad bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo, que se manifiesta clínicamente con episodios recurrentes de sibilancias, tos, disnea y opresión torácica. Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia.

En México, según los datos del estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), la prevalencia de asma en escolares es del 8-12% y en adolescentes del 6-10%, con variaciones regionales significativas: mayor en zonas urbanas y costeras, menor en regiones de altitud elevada. La mortalidad por asma infantil en México es de aproximadamente 0.5-1 por 100,000 niños, cifras que podrían reducirse significativamente con un diagnóstico y tratamiento oportunos.

Fenotipos de Sibilancias en Preescolares

Sintomas Asma

La clasificación fenotípica ha evolucionado para orientar el pronóstico y las decisiones terapéuticas:

Sibilante transitorio temprano

Sibilancias únicamente en los primeros 3 años de vida
Asociado a vías aéreas de calibre reducido (prematurez, tabaquismo materno control prenatal)
No tiene base atópica
Resolución espontánea; excelente pronóstico

Sibilante persistente (de inicio temprano)

Sibilancias que inician antes de los 3 años y persisten más allá de los 6 años
Fuerte asociación con atopia (dermatitis atópica, rinitis alérgica, IgE elevada, eosinofilia)
Frecuentemente desencadenado por infecciones virales inicialmente, luego por alérgenos
Mayor riesgo de asma persistente en la vida adulta

Sibilante de inicio tardío

Sibilancias que aparecen después de los 3 años
Perfil atópico marcado, sensibilización a aeroalérgenos
Función pulmonar reducida que puede no normalizarse

Índice Predictivo de Asma (IPA) modificado

En preescolares con sibilancias recurrentes, el IPA ayuda a predecir la persistencia del asma. Se requiere:

Criterio mayor (1 de):

Padre o madre con asma
Dermatitis atópica diagnosticada
Sensibilización a al menos un aeroalérgeno

Criterio menor (2 de):

Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre periférica >=4%
Sensibilización a alimento (leche, huevo, cacahuate)
Rinitis alérgica

Un IPA positivo (1 mayor + 2 menores o 2 mayores) tiene un valor predictivo positivo del 77% para asma a los 6-13 años.

Patogenia

Tratamiento Asma

La inflamación asmática involucra una cascada de eventos mediados predominantemente por la respuesta inmune tipo 2 (Th2):

Sensibilización: Exposición a alérgenos inhalados, procesamiento por células dendríticas y presentación a linfocitos T naive, que se diferencian a Th2
Producción de citocinas Th2: IL-4 (promueve cambio de isotipo a IgE en linfocitos B), IL-5 (reclutamiento y activación de eosinófilos), IL-13 (hiperreactividad bronquial y producción de moco)
Fase de reexposición: El alérgeno se une a IgE en la superficie de mastocitos, causando degranulación y liberación de histamina, leucotrienos (LTC4, LTD4), prostaglandinas (PGD2) y citocinas
Consecuencias: Broncoespasmo agudo, edema de la mucosa, hipersecreción de moco, infiltración eosinofílica
Remodelación de la vía aérea: En asma crónica no controlada: fibrosis subepitelial, hipertrofia del músculo liso, hiperplasia de células caliciformes y angiogénesis. Estos cambios son parcialmente irreversibles

Factores desencadenantes

Infecciones virales respiratorias: Rinovirus es el desencadenante más frecuente de exacerbaciones en niños; el virus sincitial respiratorio (VSR) se asocia con sibilancias en lactantes
Alérgenos: Ácaros del polvo (Dermatophagoides), cucarachas, epitelio de animales, hongos (Alternaria, Aspergillus), pólenes
Contaminación ambiental: PM2.5, ozono, NO2 (particular problema en la CDMX y zona metropolitana)
Tabaquismo pasivo: Incrementa la severidad y frecuencia de exacerbaciones en 30-50%
Ejercicio: Broncoespasmo inducido por ejercicio (pérdida de calor y humedad en vía aérea)
Cambios de temperatura y humedad
Estrés emocional

Diagnóstico

Menores de 5 años (diagnóstico clínico)

En preescolares, el diagnóstico es fundamentalmente clínico, ya que las pruebas de función pulmonar no son factibles de forma rutinaria:

Episodios recurrentes de sibilancias (>=3 episodios)
Tos predominantemente nocturna o al despertar
Mejoría clínica con broncodilatadores inhalados
Antecedentes de atopia personal o familiar
Respuesta positiva a una prueba terapéutica con corticosteroide inhalado (CSI) por 2-3 meses

Mayores de 5 años (diagnóstico objetivo)

Espirometría con prueba broncodilatadora:

Patrón obstructivo: FEV1/FVC disminuida (menor al límite inferior de normalidad para edad)
Reversibilidad significativa: Aumento del FEV1 >=12% y >=200 mL post-broncodilatador (salbutamol 200-400 mcg)
Si la espirometría es normal (asma intermitente o bien controlada), se puede realizar:

Prueba de provocación bronquial:

Metacolina: PC20 (concentración que produce una caída del 20% del FEV1) <4 mg/mL es altamente sugestiva de asma
Ejercicio: Caída del FEV1 >=10-15% post-ejercicio indica broncoespasmo inducido por ejercicio

FeNO (fracción exhalada de óxido nítrico):

=35 ppb en niños sugiere inflamación eosinofílica de la vía aérea
Útil para monitorear adherencia a CSI y predecir respuesta al tratamiento

Clasificación de Severidad (GINA)

La clasificación se basa en la evaluación retrospectiva de las últimas 4 semanas:

Parámetro	Intermitente	Persistente leve	Persistente moderada	Persistente severa
Síntomas diurnos	<=2 días/sem	>2 días/sem pero no diarios	Diarios	Continuos
Despertares nocturnos	<=2/mes	3-4/mes	>1/semana	Frecuentes
Uso de SABA rescate	<=2 días/sem	>2 días/sem	Diario	Varias veces/día
Limitación de actividad	Ninguna	Menor	Alguna	Extrema
FEV1	>80%	>80%	60-80%	<60%

Tratamiento Escalonado (GINA 2024)

Escalón 1: Asma intermitente

SABA (salbutamol) a demanda como rescate
En mayores de 12 años, GINA ahora recomienda CSI-formoterol a demanda como alternativa preferida

Escalón 2: Asma persistente leve

Tratamiento de control: CSI a dosis baja diaria (budesonida 100-200 mcg/día o fluticasona 50-100 mcg/día)
Alternativa: Montelukast 4-5 mg/día (menor eficacia que CSI; reservar para quienes no toleran CSI)

Escalón 3: Asma persistente moderada

CSI a dosis baja + LABA (formoterol o salmeterol) en mayores de 4 años
O CSI a dosis media
Alternativa: CSI dosis baja + montelukast

Escalón 4: Asma persistente moderada-severa

CSI a dosis media-alta + LABA
Considerar agregar tiotropio (antimuscarínico de acción prolongada, aprobado desde los 6 años)

Escalón 5: Asma severa refractaria

CSI dosis alta + LABA + tiotropio
Evaluación por especialista (neumólogo/alergólogo pediátrico)
Biológicos: omalizumab (anti-IgE, >=6 años), mepolizumab (anti-IL-5, >=6 años), dupilumab (anti-IL-4Ralfa, >=6 años)
Corticosteroide oral como último recurso

Técnica Inhalatoria con Cámara Espaciadora

La cámara espaciadora es obligatoria en niños. El inhalador de dosis medida (IDM) sin cámara deposita menos del 10% del fármaco en la vía aérea (la mayor parte impacta en orofaringe). Con cámara espaciadora, el depósito pulmonar aumenta al 20-40%.

Técnica correcta

Agitar el inhalador y acoplarlo a la cámara espaciadora
Con mascarilla facial en menores de 4 años; con boquilla en mayores de 4 años
Aplicar la cámara sobre nariz y boca (mascarilla) o cerrar labios alrededor de la boquilla
Realizar una pulsación del inhalador
Realizar 5-10 respiraciones lentas y profundas (o 10 respiraciones normales en lactantes)
Esperar 30-60 segundos entre pulsaciones si se requiere más de una
Enjuagar la boca con agua después del uso de CSI (previene candidiasis oral y disfonía)

Plan de Acción Escrito

Todo paciente asmático debe tener un plan de acción personalizado por escrito basado en el sistema de semáforo:

Verde (controlado): Sin síntomas, actividad normal. Continuar tratamiento de control habitual
Amarillo (parcialmente controlado): Aumento de síntomas, uso frecuente de SABA. Duplicar dosis de CSI y usar SABA cada 4-6 horas. Acudir a consulta si no mejora en 48 horas
Rojo (no controlado/exacerbación severa): Dificultad respiratoria, habla entrecortada, SABA cada 20 minutos por 3 dosis. Acudir a urgencias de inmediato

Control Ambiental

Fundas antiácaros para colchón y almohada, lavado de ropa de cama a >=60°C semanal
Evitar peluches, alfombras y cortinas en la habitación del niño
No permitir fumar dentro del hogar ni en el automóvil
Control de humedad ambiental (40-50%) para reducir ácaros y hongos
Evitar exposición a mascotas si hay sensibilización demostrada

Encuentra pediatras cerca de ti

Asma Infantil: Diagnóstico, Clasificación y Manejo Actualizado