Infecciones Vaginales: Tipos, Diagnóstico y Tratamiento Correcto

La Flora Vaginal Normal

El ecosistema vaginal es un ambiente microbiológico complejo y dinámico. En condiciones fisiológicas, la flora vaginal está dominada por especies de Lactobacillus (L. crispatus, L. gasseri, L. iners, L. jensenii), que representan más del 70% del microbioma vaginal. Estos lactobacilos cumplen funciones protectoras esenciales:

• Producción de ácido láctico: Mantienen el pH vaginal entre 3.8 y 4.5, creando un ambiente hostil para patógenos
• Producción de peróxido de hidrógeno (H2O2): Actividad bactericida directa contra anaerobios
• Producción de bacteriocinas: Péptidos antimicrobianos que inhiben el crecimiento de microorganismos patógenos
• Competencia por nutrientes y sitios de adhesión: Impiden la colonización por patógenos

El equilibrio de esta flora se altera por factores como antibióticos sistémicos, duchas vaginales, actividad sexual, estrés, inmunosupresión y cambios hormonales, predisponiendo a infecciones.

Vaginosis Bacteriana

Fisiopatología

La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más frecuente de flujo vaginal anormal en mujeres en edad reproductiva, con prevalencia del 20-30% en México. No es una infección en sentido estricto, sino una disbiosis: el desplazamiento de los Lactobacillus por una flora polimicrobiana de anaerobios, principalmente Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp., Mobiluncus spp. y Mycoplasma hominis. Estas bacterias forman un biofilm adherente al epitelio vaginal que dificulta la erradicación.

Diagnóstico

Criterios de Amsel (se requieren 3 de 4):

1. Flujo vaginal homogéneo, grisáceo, de aspecto lechoso
2. pH vaginal >4.5
3. Prueba de aminas positiva (olor a "pescado" al agregar KOH al 10% a la muestra - "whiff test")
4. Presencia de "células clave" (clue cells) en microscopía: células epiteliales tapizadas por cocobacilos gram-variables

Score de Nugent (tinción de Gram, estándar de oro en investigación):

• 0-3: Flora normal (predominio de Lactobacillus)
• 4-6: Flora intermedia
• 7-10: Vaginosis bacteriana (predominio de Gardnerella/anaerobios)

Tratamiento

• Primera línea: Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días, o metronidazol gel vaginal al 0.75% por 5 noches
• Alternativa: Clindamicina crema vaginal al 2% por 7 noches, o clindamicina 300 mg oral cada 12 horas por 7 días
• Recurrencia (presente en 50-70% a 12 meses): Metronidazol gel vaginal dos veces por semana por 4-6 meses como terapia supresora
• No se recomienda tratamiento de la pareja masculina (no mejora las tasas de recurrencia en estudios aleatorizados)

Candidiasis Vulvovaginal

Fisiopatología

La candidiasis vulvovaginal (CVV) afecta al 75% de las mujeres al menos una vez en su vida. Candida albicans es responsable del 85-90% de los casos; Candida glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis y C. krusei causan el resto y son particularmente relevantes en infecciones recurrentes. Candida es un comensal habitual del tracto genital que se vuelve patógeno ante factores predisponentes:

• Uso reciente de antibióticos de amplio espectro (eliminan Lactobacillus competidores)
• Diabetes mellitus mal controlada (hiperglucemia favorece crecimiento fúngico)
• Embarazo (estrógenos elevados aumentan glucógeno vaginal)
• Inmunosupresión (VIH, corticoterapia)
• Anticonceptivos hormonales con alta dosis estrogénica

Clasificación

Característica	No complicada	Complicada
Frecuencia	Esporádica (< 4 episodios/año)	Recurrente (>= 4 episodios/año)
Severidad	Leve a moderada	Severa
Especie	C. albicans	No-albicans
Huésped	Inmunocompetente, no embarazada	Inmunocomprometida, diabetes, embarazo

Tratamiento

No complicada:

• Fluconazol 150 mg dosis única oral (tratamiento de elección)
• Clotrimazol óvulo vaginal 500 mg dosis única
• Miconazol crema vaginal al 2% por 7 días

Complicada/recurrente:

• Inducción: Fluconazol 150 mg los días 1, 4 y 7
• Mantenimiento: Fluconazol 150 mg semanal por 6 meses
• Para C. glabrata (resistente a azoles): Ácido bórico intravaginal 600 mg/día por 14 días

Tricomoniasis

Fisiopatología

La tricomoniasis es una infección de transmisión sexual causada por el protozoario flagelado Trichomonas vaginalis. Es la ITS no viral más frecuente a nivel mundial. El parásito se adhiere al epitelio escamoso vaginal mediante adhesinas de superficie, produce proteasas que degradan las inmunoglobulinas locales y desencadena una respuesta inflamatoria intensa con reclutamiento masivo de leucocitos.

Manifestaciones clínicas

• Flujo vaginal abundante, amarillo-verdoso, espumoso y maloliente
• Prurito y ardor vulvovaginal intenso
• Disuria y dispareunia
• "Cérvix en fresa" (colpitis macular) visible en el 2% al examen simple y hasta 45% por colposcopia
• pH vaginal >4.5 (generalmente >5.0)
• Hasta el 50% de las mujeres infectadas pueden ser asintomáticas

Diagnóstico

• Microscopía en fresco: Visualización del parásito móvil (sensibilidad 50-70%). Se observan trofozoítos piriformes flagelados con movimiento errático
• Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT): Sensibilidad >95%, gold standard actual
• Cultivo en medio Diamond: Sensibilidad 75-96%, tarda 3-7 días

Tratamiento

• Metronidazol 2 g vía oral en dosis única (primera línea) o metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días
• Tinidazol 2 g vía oral dosis única (alternativa, mejor tolerancia gastrointestinal)
• Tratamiento obligatorio de la pareja sexual (a diferencia de la VB)
• Abstinencia sexual hasta completar tratamiento de ambos
• Descartar coinfecciones (VIH, clamidia, gonorrea)

Vaginitis Atrófica (Síndrome Genitourinario de la Menopausia)

El hipoestrogenismo de la menopausia produce adelgazamiento del epitelio vaginal, disminución de glucógeno, desaparición de Lactobacillus y elevación del pH (>5.0). Los síntomas incluyen sequedad vaginal, dispareunia, prurito, ardor y susceptibilidad a infección urinaria recurrentes.

Tratamiento

• Estrógenos vaginales tópicos: Estriol crema o promestrieno, óvulos de estradiol o anillo vaginal de estradiol. Son el tratamiento más efectivo y seguro (absorción sistémica mínima)
• Ospemifeno: Modulador selectivo de receptores estrogénicos (SERM), vía oral
• Lubricantes e hidratantes vaginales: Medida complementaria

Cuándo Consultar al Ginecólogo

Es indispensable acudir a consulta médica en las siguientes situaciones:

1. Primer episodio de síntomas vaginales (para diagnóstico correcto)
2. Síntomas que no mejoran tras tratamiento empírico
3. Cuatro o más episodios de candidiasis en un año
4. Flujo vaginal con sangrado intermenstrual
5. Dolor pélvico asociado o fiebre
6. Embarazo
7. Sospecha de infección de transmisión sexual

Automedicación y resistencia

La automedicación con antimicóticos de venta libre es un problema creciente. Estudios demuestran que solo el 34% de las mujeres que se autodiagnostican candidiasis realmente la padecen. El uso indiscriminado de antifúngicos promueve la selección de especies resistentes como C. glabrata y C. krusei, dificultando el tratamiento futuro.

---

Encuentra ginecólogos cerca de ti