Miopía y Astigmatismo: Causas, Diagnóstico y Opciones de Corrección

¿Qué son los errores refractivos?

Los errores refractivos constituyen la causa más frecuente de disminución de la agudeza visual a nivel mundial. En condiciones normales, la córnea y el cristalino enfocan los rayos luminosos exactamente sobre la retina —específicamente sobre la fóvea—, generando una imagen nítida. Cuando la geometría del globo ocular o la curvatura de sus superficies refractivas se desvía de lo ideal, la imagen se forma fuera de foco, dando lugar a la miopía, la hipermetropía, el astigmatismo o la presbicia.

En México, la Secretaría de Salud estima que más del 25 % de la población padece algún defecto refractivo. Comprender su fisiopatología resulta esencial para elegir la estrategia de corrección más adecuada.

Miopía: el ojo demasiado largo

Mecanismo óptico

En la miopía, la longitud axial del ojo es excesiva respecto al poder refractivo de la córnea y el cristalino. Los rayos de luz paralelos convergen antes de alcanzar la retina, formando un punto focal en el vítreo. El resultado es una visión borrosa de lejos mientras que la visión cercana permanece relativamente conservada.

Factores de riesgo y progresión

La miopía tiene una base poligénica importante: si ambos padres son miopes, el riesgo para los hijos supera el 40 %. Sin embargo, factores ambientales modulan decisivamente la expresión del defecto:

• Trabajo en visión cercana prolongado: lectura, pantallas y actividades a corta distancia estimulan el crecimiento axial del ojo durante la infancia y la adolescencia.
• Menor exposición a la luz natural: la dopamina retiniana, liberada por la luz solar, actúa como freno del crecimiento axial. Niños que pasan menos de 90 minutos diarios al aire libre muestran mayor incidencia de miopía.
• Progresión en niños: la miopía suele aparecer entre los 6 y los 12 años y puede progresar hasta los 20-25. Miopías superiores a −6.00 D (miopía alta o magna) incrementan el riesgo de desprendimiento de retina, maculopatía miópica, glaucoma y cataratas precoces.

Astigmatismo: curvatura irregular

Tipos de astigmatismo

El astigmatismo se origina cuando la córnea —o, menos frecuentemente, el cristalino— presenta curvaturas desiguales en sus meridianos principales. En lugar de un punto focal único, se forman dos líneas focales perpendiculares.

1. Astigmatismo regular: los meridianos principales son perpendiculares entre sí. Se subclasifica en con la regla (meridiano vertical más curvo), contra la regla (meridiano horizontal más curvo) y oblicuo.
2. Astigmatismo irregular: los meridianos no son perpendiculares ni uniformes. Puede deberse a queratocono, cicatrices corneales o ectasias posquirúrgicas. No se corrige adecuadamente con lentes de armazón y suele requerir lentes de contacto rígidos gas-permeables o cirugía.

Hipermetropía y presbicia

En la hipermetropía, el ojo es demasiado corto y la imagen se enfoca detrás de la retina. La presbicia, por su parte, es la pérdida progresiva de la capacidad de acomodación del cristalino asociada a la edad, manifiesta generalmente después de los 40 años, y afecta exclusivamente la visión cercana.

Diagnóstico de los defectos refractivos

La evaluación integral comprende:

• Agudeza visual: cartas de Snellen o ETDRS con y sin corrección.
• Refracción objetiva y subjetiva: autorrefractómetro seguido de refinamiento con foróptero.
• Topografía corneal: mapa detallado de la curvatura corneal; indispensable antes de cualquier cirugía refractiva para descartar queratocono subclínico.
• Biometría ocular: medición de la longitud axial con interferometría óptica (IOLMaster, Lenstar); fundamental para el seguimiento de la progresión miópica en niños.
• Aberrometría: cuantificación de aberraciones de alto orden, relevante para personalizar tratamientos con láser.

Opciones de corrección

Corrección óptica convencional

• Lentes de armazón: opción más accesible; disponibles con tratamiento antirreflejante, fotocromático y filtro de luz azul.
• Lentes de contacto blandos: esféricos, tóricos (para astigmatismo) y multifocales. Requieren adherencia estricta a la higiene para evitar queratitis infecciosa.
• Lentes de contacto rígidos gas-permeables (RGP): indicados en astigmatismo irregular y queratocono; proporcionan mejor calidad óptica.

Cirugía refractiva

1. LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis): se crea un flap corneal con microquerátomo o láser de femtosegundo, se remodela el estroma con láser excímer y se reposiciona el flap. Recuperación visual rápida (24-48 horas), mínimo dolor. Indicado en miopías hasta −10 D y astigmatismos hasta −5 D, siempre que el espesor corneal residual sea ≥ 250 µm.
2. PRK (Photorefractive Keratectomy): se retira el epitelio corneal y se aplica el láser directamente sobre la superficie. Sin flap, menor riesgo de ectasia, pero recuperación más lenta y mayor molestia posoperatoria. Ideal en córneas delgadas.
3. SMILE (Small Incision Lenticule Extraction): el láser de femtosegundo talla un lentículo intrastromal que se extrae por una incisión de 2-4 mm. Sin flap, menor alteración de la biomecánica corneal. Aprobado para miopía y astigmatismo miópico.
4. ICL (Implantable Collamer Lens): lente fáquico implantado entre el iris y el cristalino. Indicado en miopías altas (−6 a −18 D) o cuando la córnea no es apta para láser. Reversible. Requiere vigilancia de presión intraocular y distancia endotelio-lente.
5. Anillos intraestromales (Intacs, Ferrara): segmentos de PMMA implantados en el estroma corneal para regularizar la curvatura. Indicados principalmente en queratocono y ectasia post-LASIK.

Control de la progresión de la miopía en niños

Dado el aumento global de la prevalencia de miopía, las estrategias de control han adquirido relevancia clínica:

• Atropina en baja dosis (0.01 %-0.05 %): inhibe el crecimiento axial a través de receptores muscarínicos esclerales. Reducción de progresión del 50-60 % con mínimos efectos sobre la acomodación y el diámetro pupilar.
• Ortoqueratología (Ortho-K): lentes RGP de uso nocturno que remodelan temporalmente la córnea. Proveen visión diurna sin corrección y reducen la progresión en un 40-50 %.
• Lentes de desenfoque periférico (DIMS, HAL): generan un desenfoque miópico periférico que reduce la señal de elongación axial. Reducción de un 50-60 % en ensayos clínicos.
• Exposición a luz natural: al menos 120 minutos diarios al aire libre se asocian con menor incidencia y progresión.

¿Cuándo acudir al oftalmólogo?

Se recomienda una evaluación oftalmológica completa a los 3 años de edad, al ingreso escolar y posteriormente cada 1-2 años. En adultos, una revisión anual permite detectar cambios refractivos y patologías asociadas como glaucoma o degeneración retiniana.

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