Acné: Clasificación, Causas y Tratamiento Dermatológico Efectivo

Patogenia del acné

El acné vulgar es la enfermedad dermatológica más frecuente a nivel mundial, afectando al 80–90% de los adolescentes y a un porcentaje significativo de adultos, especialmente mujeres. Su patogenia es multifactorial e involucra cuatro mecanismos clave que interactúan entre sí:

1. Hiperqueratinización folicular

El conducto del folículo pilosebáceo experimenta una queratinización anómala con retención de corneocitos. Esta obstrucción folicular forma el microcomedón, lesión precursora invisible clínicamente pero fundamental en la cascada patogénica. La hiperqueratinización es estimulada por andrógenos, ácidos grasos libres y citocinas proinflamatorias.

2. Hipersecreción sebácea

Las glándulas sebáceas, bajo influencia de andrógenos (testosterona convertida a dihidrotestosterona por la 5-alfa reductasa tipo 1), incrementan la producción de sebo. La composición del sebo también se altera, con aumento de escualeno y peroxilípidos que favorecen la inflamación. La actividad sebácea correlaciona directamente con la severidad del acné.

3. Colonización por Cutibacterium acnes

Cutibacterium acnes (anteriormente Propionibacterium acnes) es un bacilo grampositivo anaerobio facultativo residente del folículo pilosebáceo. En el microambiente anaeróbico del comedón, prolifera y produce lipasas que hidrolizan los triglicéridos del sebo generando ácidos grasos libres irritantes. Además, activa la inmunidad innata mediante receptores tipo Toll (TLR-2 y TLR-4), liberación de IL-1β, IL-8 y TNF-α.

4. Inflamación

La respuesta inflamatoria puede preceder incluso a la formación del comedón visible. Los neutrófilos y linfocitos T CD4+ infiltran la pared folicular, produciendo enzimas lisosomales que causan ruptura folicular con liberación de contenido sebáceo al dermis, generando una intensa reacción a cuerpo extraño en las formas más severas.

Clasificación clínica

Por tipo de lesión predominante

• Acné comedónico: predominan comedones abiertos (puntos negros) y cerrados (puntos blancos). Generalmente leve, frecuente al inicio de la pubertad.
• Acné papulopustuloso: pápulas eritematosas y pústulas. La forma más común en adolescentes.
• Acné noduloquístico: nódulos dolorosos > 5 mm y quistes inflamatorios profundos. Alto riesgo de cicatrización.
• Acné conglobata: forma severa con nódulos confluentes, trayectos fistulosos y abscesos. Predomina en hombres. Requiere tratamiento sistémico agresivo.

Por severidad

• Leve: comedones predominantemente, con pocas pápulas/pústulas (< 20). Sin nódulos.
• Moderado: numerosas pápulas/pústulas (20–50), comedones, posiblemente algún nódulo. Afecta cara y puede extenderse a tronco.
• Severo: múltiples nódulos/quistes inflamatorios (> 5), pápulas y pústulas abundantes. Extensión a cara, espalda y tórax. Presencia de cicatrización activa.

Tratamiento tópico

El tratamiento tópico constituye la base terapéutica del acné leve a moderado y es complementario al tratamiento sistémico en formas más severas:

Retinoides tópicos

Son la piedra angular del tratamiento tópico. Tretinoína (0.025–0.1%), adapaleno (0.1–0.3%) y tazaroteno (0.05–0.1%) normalizan la queratinización folicular, previenen la formación de comedones, tienen efecto antiinflamatorio y facilitan la penetración de otros tópicos. Adapaleno 0.1% es el mejor tolerado y puede usarse con peróxido de benzoílo.

Efectos adversos iniciales: xerosis, eritema, descamación, fotosensibilidad (la "retinización" suele ceder en 2–4 semanas). Se aplican por la noche, iniciando con frecuencia alterna.

Peróxido de benzoílo

Agente bactericida potente contra C. acnes que no genera resistencia bacteriana (a diferencia de los antibióticos). Disponible al 2.5%, 5% y 10%; concentraciones mayores no son más eficaces pero sí más irritantes. Puede blanquear ropa y cabello. Combinaciones fijas con adapaleno (Epiduo) o con clindamicina son altamente eficaces.

Antibióticos tópicos

Clindamicina 1% y eritromicina 2% reducen la población de C. acnes y tienen efecto antiinflamatorio. Nunca deben usarse en monoterapia por el riesgo de resistencia bacteriana; siempre combinar con peróxido de benzoílo o retinoides.

Ácido azelaico

Al 15–20%, tiene acción comedolítica, antibacteriana y despigmentante (útil en hiperpigmentación postinflamatoria). Seguro en control prenatal. Particularmente útil en pieles oscuras.

Tratamiento sistémico

Antibióticos orales

Indicados en acné moderado-severo o inflamatorio que no responde a tópicos. Primera línea: doxiciclina (50–100 mg/día) o minociclina (50–100 mg/día). Duración limitada a 3–4 meses para minimizar resistencia. Siempre combinados con retinoides tópicos y peróxido de benzoílo.

Isotretinoína oral

El fármaco más eficaz para el acné severo. Es un retinoide sistémico (ácido 13-cis-retinoico) que actúa sobre los cuatro mecanismos patogénicos:

• Reduce la producción sebácea hasta un 90% (efecto sobre la glándula sebácea)
• Normaliza la queratinización folicular
• Reduce indirectamente la colonización bacteriana
• Tiene potente efecto antiinflamatorio

Dosificación: 0.5–1 mg/kg/día. Dosis acumulada objetivo: 120–150 mg/kg. La duración habitual es de 5–7 meses.

Monitoreo obligatorio:

• Prueba de embarazo mensual (isotretinoína es teratógeno categoría X; requiere anticoncepción doble un mes antes, durante y un mes después del tratamiento)
• Perfil lipídico basal y mensual (puede elevar triglicéridos y colesterol)
• Pruebas de función hepática basal y periódica
• Biometría hemática

Efectos adversos frecuentes: queilitis (100%), xerosis cutánea y ocular, epistaxis, artralgias, fotosensibilidad. La asociación con depresión ha sido estudiada extensamente; la evidencia actual sugiere que no existe relación causal directa, aunque se recomienda vigilancia clínica.

Terapia hormonal (acné en mujeres)

El síndrome SAHA (Seborrea, Acné, Hirsutismo, Alopecia androgenética) indica hiperandrogenismo clínico o bioquímico. Opciones:

• Anticonceptivos orales combinados con acetato de ciproterona, drospirenona o dienogest: regulan la producción ovárica de andrógenos.
• Espironolactona (50–200 mg/día): antagonista del receptor de andrógenos y de aldosterona. Off-label pero ampliamente utilizada. Contraindicada en embarazo.

Cicatrices de acné

Las cicatrices se clasifican en:

• Atróficas (más comunes): icepick (estrechas y profundas), boxcar (bordes definidos), rolling (onduladas)
• Hipertróficas/queloides: predominan en tronco

Tratamientos disponibles: láser fraccional ablativo (CO₂, erbio:YAG), microagujas (microneedling), peelings químicos medios-profundos (ácido tricloroacético 25–35%), subcisión, ácido hialurónico de relleno, e inyección de corticoides intralesionales para queloides.

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