Trastorno Bipolar: Tipos, Diagnóstico y Estabilizadores del Ánimo

¿Qué es el Trastorno Bipolar?

El trastorno bipolar es un trastorno crónico del ánimo caracterizado por la ocurrencia de episodios de manía o hipomanía alternados con episodios de depresión mayor. A diferencia de la depresión unipolar, el trastorno bipolar implica fluctuaciones patológicas hacia la elevación del ánimo, no solo hacia la tristeza. Es una de las condiciones psiquiátricas con mayor impacto funcional y riesgo suicida.

Tipos de Trastorno Bipolar

Trastorno Bipolar I

Se define por la presencia de al menos un episodio maníaco de duración mínima de 7 días (o de cualquier duración si requiere hospitalización). Puede estar precedido o seguido de episodios depresivos mayores, aunque estos no son requeridos para el diagnóstico. Los episodios maníacos con frecuencia son lo suficientemente graves como para causar deterioro funcional marcado, problemas legales o financieros, y en ocasiones requieren hospitalización involuntaria.

Trastorno Bipolar II

Se caracteriza por al menos un episodio hipomaníaco (duración mínima de 4 días consecutivos) y al menos un episodio depresivo mayor. Nunca ha habido un episodio maníaco completo. Erróneamente considerado una forma "leve", el Bipolar II genera gran discapacidad por la predominancia de episodios depresivos prolongados y resistentes.

Ciclotimia

Fluctuaciones crónicas del ánimo durante al menos 2 años (1 año en niños) con numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y depresivos que no cumplen criterios completos para episodio hipomaníaco ni depresivo mayor. Puede evolucionar a Bipolar I o II.

Episodio Maníaco: Criterios DSM-5

Un período delimitado de estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable Y aumento anormal de actividad o energía, que dura al menos 7 días (o cualquier duración si requiere hospitalización), con al menos 3 de los siguientes síntomas (4 si el ánimo es solo irritable):

1. Grandiosidad o autoestima exagerada
2. Disminución de la necesidad de sueño (se siente descansado con 3 horas)
3. Más hablador de lo habitual o verborrea (presión del habla)
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamientos acelerados
5. Distractibilidad marcada
6. Aumento de la actividad dirigida a metas (social, laboral, sexual) o agitación psicomotriz
7. Conductas de riesgo: gastos excesivos, inversiones imprudentes, indiscreciones sexuales, conducción temeraria

Hipomanía vs. Manía

La hipomanía implica los mismos síntomas pero con menor intensidad y duración (4 días mínimo), sin deterioro funcional grave, sin características psicóticas y sin requerir hospitalización. Sin embargo, los cambios son observables por otros. La distinción es crucial porque determina si el diagnóstico es Bipolar I o II.

Episodios mixtos

El DSM-5 utiliza el especificador "con características mixtas" cuando un episodio maníaco presenta simultáneamente síntomas depresivos (tristeza, culpa, ideación suicida) o viceversa. Los estados mixtos conllevan el mayor riesgo suicida y son difíciles de tratar.

Epidemiología

La prevalencia combinada del espectro bipolar es del 2-4% de la población. La edad de inicio más frecuente es entre los 15 y 25 años, aunque el diagnóstico correcto se retrasa un promedio de 6-10 años. En México, el trastorno bipolar afecta a aproximadamente 2 millones de personas, con tasas de diagnóstico erróneo (como depresión unipolar) del 40-70%.

Neurobiología

Genética

El trastorno bipolar tiene la heredabilidad más alta entre los trastornos del ánimo, estimada en 80-85%. Si un gemelo idéntico tiene trastorno bipolar, el otro tiene 40-70% de probabilidad de desarrollarlo. No existe un solo gen responsable; múltiples variantes comunes (CACNA1C, ANK3, ODZ4) y raras contribuyen al riesgo.

Disregulación de circuitos límbico-corticales

La neuroimagen muestra hiperactividad de la amígdala y el estriado ventral durante episodios maníacos, con deficiente regulación descendente desde la corteza prefrontal. La conectividad funcional entre estas regiones está alterada, lo que explica la disregulación emocional.

Otras alteraciones neurobiológicas

• Disfunción mitocondrial: alteración del metabolismo energético neuronal
• Señalización intracelular: la enzima GSK-3β (glucógeno sintasa quinasa 3 beta) está hiperactiva; el litio la inhibe directamente
• Estrés oxidativo y neuroinflamación: niveles elevados de marcadores proinflamatorios durante episodios agudos
• Alteraciones circadianas: inestabilidad del reloj biológico con mayor sensibilidad a disrupciones del sueño como desencadenante de episodios

Diagnóstico Diferencial

Depresión unipolar

El error diagnóstico más frecuente. Un paciente que consulta en fase depresiva puede ser diagnosticado con depresión mayor si no se pregunta activamente por antecedentes de manía/hipomanía. Pistas sugerentes de bipolaridad: inicio temprano (<25 años), múltiples episodios depresivos, depresión con características atípicas (hipersomnia, hiperfagia), antecedentes familiares de bipolaridad, respuesta parcial o switch con antidepresivos.

Otros diagnósticos diferenciales

• Esquizofrenia: los síntomas psicóticos son crónicos y no solo durante episodios afectivos
• Trastorno esquizoafectivo: síntomas psicóticos presentes también fuera de episodios afectivos
• Sustancias: cocaína, anfetaminas y esteroides pueden producir cuadros maníacos

Tratamiento

Estabilizadores del ánimo

Litio — piedra angular del tratamiento bipolar:

• Mecanismo: inhibición de GSK-3β (efecto neuroprotector), modulación de la señalización intracelular (inositol), aumento de BDNF, efecto antisuicida demostrado
• Dosis: ajuste según niveles séricos (0.6-1.0 mEq/L para mantenimiento, 0.8-1.2 para episodio agudo)
• Monitoreo obligatorio: litemia cada 3-6 meses, función tiroidea (TSH) y renal (creatinina, TFG) cada 6-12 meses. Rango terapéutico estrecho; la intoxicación por litio es una emergencia médica
• Efecto antisuicida: es el único fármaco psiquiátrico con evidencia robusta de reducción del riesgo suicida

Valproato (ácido valproico/divalproex):

• Eficaz en manía aguda, especialmente en episodios mixtos y ciclado rápido
• Mecanismo: potenciación GABAérgica, inhibición de canales de sodio voltaje-dependientes
• Monitoreo: niveles séricos (50-125 mcg/mL), función hepática, biometría hemática. Teratogénico: contraindicado en mujeres en edad fértil sin anticoncepción segura

Lamotrigina:

• Eficaz principalmente para prevención de episodios depresivos (menos útil en manía aguda)
• Mecanismo: estabilización de membranas neuronales por bloqueo de canales de sodio, reducción de liberación de glutamato
• Titulación lenta obligatoria para reducir riesgo de síndrome de Stevens-Johnson (reacción cutánea potencialmente grave)

Antipsicóticos atípicos

• Quetiapina: eficaz en manía, depresión bipolar y mantenimiento; uno de los pocos fármacos aprobados para depresión bipolar
• Aripiprazol: agonista parcial D2, útil en manía y mantenimiento con menor riesgo metabólico
• Olanzapina: potente antimaníaco, pero riesgo significativo de aumento de peso y síndrome metabólico

Principios críticos del tratamiento

• NO antidepresivos solos: en pacientes bipolares, el uso de antidepresivos sin cobertura de estabilizador puede desencadenar un switch maníaco o acelerar el ciclado. Si se requieren, siempre con estabilizador concomitante
• Psicoeducación: el paciente y su familia deben conocer la enfermedad, reconocer pródromos de recaída y adherirse al tratamiento
• Terapia de ritmos sociales: mantener horarios regulares de sueño, actividad, comidas y ejercicio para estabilizar los ritmos circadianos
• Prevención de recaídas: el tratamiento es de por vida; la suspensión del estabilizador aumenta el riesgo de recaída al 80% en 2 años

Embarazo y bipolaridad

El manejo es complejo: el valproato está absolutamente contraindicado; el litio tiene riesgo de anomalía de Ebstein (menor del 1%); la lamotrigina es la opción más segura. Requiere planificación conjunta psiquiatra-ginecólogo y monitoreo estrecho.

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